关于公立医院实施全面预算管理的理论探讨*

2015-02-01房信刚李晓惠李士华曹伟珍石慧敏

中国医学创新 2015年24期

房信刚李晓惠李士华曹伟珍石慧敏

2010年12月，国家财政部、卫生部联合发布《关于印发<医院财务制度>的通知》（财社〔2010〕306号）。新《医院财务制度》第二章第十条明确规定：医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度[1]。全面预算管理是一种成熟的、应用广泛的管理工具，它可以有效调整生产关系并释放巨大的生产力，是经济社会发展的必然趋势，也是公立医院改革的必然要求[2]。为指导公立医院做好全面预算管理工作，本文对全面预算管理的概念、意义、实施步骤以及注意事项进行了理论探讨。

1 全面预算管理的基本概念

1.1 全面预算管理全面预算管理是企业内部的一种运行管理制度，是通过预算对企业内部各部门、各单位的财务及非财务资源进行分配、考核、控制，以便有效地组织和协调企业的生产经营活动，完成既定的经营目标[3]。全面预算管理是企业为加强内部管理和控制，提高自身市场竞争能力和抵御风险能力，以实现企业经营战略目标而建立起来的一种管理控制系统，远远超出了费用控制的意义，它既是一种管理工具，更是一种管理理念[4]。

1.2 医院全面预算管理全面预算管理是对医院传统管理结构和方式的改造，是管理方式和管理水平的跨越。医院全面预算管理的实施主体是医院；本质是根据医院的发展定位、战略目标、运营规划和资源状况，建立一系列、数量化的管理标准和行动计划，并通过该“标准”和“计划”的编制、执行、控制、评价对医院实行全面、全员、全过程的控制和管理，从而全面替代传统管理模式；核心在于构建更合适的生产关系，即通过建立更有利于发挥职工积极性的权责利关系，优化医院内部资源配置，推动管理集成，促进整体有序，降低运行成本，提升管理效率[5-6]。

2 实施全面预算管理的重大意义

全面预算管理是管理模式由“粗放”向“精细”的重要转变，是管理模式由“人治”向“法治”的重要转变，是医院内部管理改革升级的必然趋势，代表先进的生产力和未来发展的方向，是医院核心竞争力的重要组成部分[7]。因此，实施全面预算管理是各公立医院获取优势发展、可持续发展能力的必然选择。公立医院实施全面预算管理可以达成以下5个方面的目标。

2.1 确保医院整体行动目标的一致性医院是一个非常复杂的组织机构，医院内众多的科室、部门具有相对的独立性，他们的工作必须协调一致，才能保证总体目标的实现。通过“自上而下”和“自下而上”相结合的预算编制、执行和控制，构建了医院全方位、无死角的沟通桥梁，促进了各部门的沟通协调和信息反馈，有助于化解矛盾、消除分歧，使工作目标和实施计划在医院内部达成广泛的一致，并成为大家自觉遵守的行动纲领，确保了医院整体行动目标的一致性[8]。

2.2 增强对医院整体运行的控制能力全面预算管理将发展战略分解到具体业务之中，在发展目标和具体工作之间架起一座桥梁，使得医院日常经营活动与医院战略得以有效沟通，可以及时纠正与决策目标相偏离的行为，控制经营风险，确保管理目标和决策目标的实现与达成[9]。因此，全面预算管理是医院战略落地的保障和支持系统。

2.3 调动全员的积极性、主动性和创造性全面预算管理使全体员工参与管理，通过将医院的总体发展目标和权责利关系的逐级分解，使各级责任中心及全体职工清楚地认识到各自的具体工作任务以及可以支配的资源和预期收益，可以极大地调动全体员工的积极性、主动性和创造性[10]。

2.4 提高管理效率，节约运行成本通过全面预算管理，使医院共享各类信息和管理成本，形成规模管理效应，实现了对医院的集成管理和规范管理，有利于各类资源合理配置，避免无效作业和重复作业，节约运营成本，提高整体运行效率。

2.5 实现自动管理，利于长远发展全面预算管理使医院经营管理有章可循、有据可依，避免了管理的随意性、盲目性，有效控制了经营风险。这赋予了医院日常经营管理的“自动驾驶”功能，便于决策层从繁琐的日常管理事务中解脱出来，更多地思考医院长远发展的战略问题。

3 全面预算管理的实施步骤

实施全面预算管理就是要建立预算编制有目标，预算执行有监控，预算完成有评价，评价结果有反馈，反馈结果有应用的预算绩效管理机制，实现全过程绩效控制和管理，主要包括建立组织体系、建立制度体系、设定预算目标、全面预算编制、预算审核批复、预算执行与控制、预算报告与分析、预算考核与评价等八个步骤[5]。

3.1 建立组织体系包括预算管理决策机构、工作机构和执行机构3类。

3.1.1 决策机构决策机构是医院全面预算管理的最高权力机构，在全面预算管理中处于主导地位。医院内部为全面预算管理委员会，一般由院长、总会计师、分管院长、各职能部门负责人组成，是预算方案的综合审定机构和审批机构，监督预算执行情况，解决执行矛盾，根据偏差及时作出调整。医院外部为卫生行政主管部门，主要负责审核批准由医院全面预算管理委员会审议通过的预算。

3.1.2 工作机构工作机构负责预算的编制、监控、协调、分析、反馈、考评等，包括：（1）预算管理常务机构，行使日常全面预算管理工作职能，是连接预算管理委员会和各个预算责任中心的桥梁，一般为预算管理办公室。（2）预算管理归口机构，负责具有相同性质、可以进行归口管理的预算的编制、执行监控、分析等工作，并配合做好医院总预算的综合平衡、执行监控、分析考核等，是平行沟通的核心和桥梁。具体包括财务部门、人事部门、采购部门、基建部门、总务部门、院长办公室、医务科、科教科等。（3）预算监督控制机构，是对全面预算管理执行过程和结果进行监督、控制的部门。一般由预算管理办公室、审计部门或财务部门承担。（4）预算考评管理机构，对医院全面预算管理实施过程和实施效果进行考核和评价，并将考核结果与奖惩结合起来，确保全面预算管理各项工作落到实处。一般由预算管理办公室、财务部门和人事部门承担。

3.1.3 执行机构即各预算责任中心，是全面预算任务的执行主体。预算责任中心拥有与医院总体管理目标相一致，与其管理职能相适应的管理决策权，并承担相应的经济责任。责任中心是明确责任、权利、利益的核心环节，是连接医院发展目标和职工工作目标的桥梁，是调动积极性的关键环节。根据医院组织结构及权责范围，医院的责任中心可以分为院级责任中心、科室责任中心、单元责任中心三个层次。（1）院级责任中心，是预算责任体系的最高层次，主要负责制定医院总体预算，并全面执行。对内承担预算的综合管理，对外接受上级主管部门的监督和考核。一般而言，院级责任中心就是整个医院，责任人为院长。（2）科室责任中心，是预算执行网络的中间层次，是预算执行的主体，负责由院级责任中心下达的预算的编制、分解、执行、控制等工作。包括，临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类、行政后勤类的所有科室。主要负责申报预算，执行预算，并对预算执行进行监督控制。（3）单元责任中心，是预算责任体系的基础层次，根据科室性质和实际需要来设置。如，医疗服务类科室，可分为护理单元、医疗单元，也可以按亚专科、专病来设置责任单元。

以上各个工作机构都应设置预算员岗位，负责全面预算管理的联络协调，预算员是最基础也是必不可少的执行单元。

3.2 建立制度体系医院全面预算管理制度是医院预算管理的基本规范，规定了全面预算管理的基本目标、预算职能和原则、预算编制的范围、内容，预算执行中应该注意的事项，预算调整的方式和时间，预算考核等内容，是全面预算管理的综合性规范，旨在通过制度规范全面预算管理的全过程，是全面预算管理在医院中有效实施的基本保障[11]。分为基本制度、工作制度和责任制度三类。

3.2.1 基本制度基本制度是全面预算管理的根本性制度，主要包括《全面预算管理制度》和《全面预算管理组织制度》。前者是医院实行全面预算管理的总条例，是推行全面预算管理的基本依据和规范。后者是明确全面预算管理决策机构、日常管理机构、执行机构和监督考核机构的组成和权责的制度文件。

3.2.2 工作制度工作制度是全面预算管理的具体任务、程序、方法、规定等方面的制度，是全面预算管理的具体实施细则和依据。主要包括，编制制度、执行制度、核算制度、分析制度、控制制度、调整制度、报告制度、审计制度、考评制度、例外管理条例以及预算支出审批程序及授权规定等。

3.2.3 责任制度责任制度是医院内部各级组织、各类人员的工作范围、工作目标、应有的权限和工作程序等方面的制度。主要包括《部门职责范围和工作标准》和《预算目标责任书》，其中预算目标责任书要详细明确各责任中心的目标、权利、责任，以及对于预算执行过程及结果的奖惩方案，是确保预算落实的激励机制的核心所在。

3.3 设定预算目标预算目标是一个数字化的指标体系，是预算期内医院经营活动所要达到的目标和结果，是医院战略发展目标在预算期内的具体体现，是医院在市场预测和分析内部医疗资源的基础上，根据战略发展目标（要符合社会需要和行业发展规划），经过医院管理者以及医院内部各个预算管理部门反复测算、协调确定的，是医院实施内部控制、进行绩效评估的依据，也是协调医院各责任部门利益关系，加强各部门联系与协作、调动职工积极性的激励工具。预算目标始终具有最高的统驭地位，与医院战略、经营目标、外部环境及内部资源紧密相连，指导和约束整个预算的编制和执行过程。具体包括财务类指标和非财务类指标。

3.3.1 财务类指标财务类指标包括预算管理指标、结余和风险管理指标、资产运营指标、成本管理指标、收支结余指标、发展能力指标等。（1）预算管理指标，主要用于反映和评价医院及各预算责任中心预算执行结果，便于主管部门对医院或医院对各预算责任中心的预算执行、成本控制、业务工作等进行综合考核评价，包括预算执行率和财政专项拨款执行率两类。（2）结余和风险管理指标，主要反映医院收支管理水平和财务风险控制能力，包括业务收支结余率、资产负债率、流动比率、速动比率。（3）资产运营分析，指医院基于外部市场的约束，通过人力、物力、财力资源的有效组合而对医院财务目标产生作用的大小，是对资产质量和运营能力的分析指标。包括，总资产周转率、流动资产周转率、应收账款周转天数，存货周转率等。（4）成本管理指标，反映医院对成本费用的管理水平和对病人费用的控制水平，也反映医院对资源的配置和使用效率。包括每门诊（住院）人次收入、支出及成本率。（5）收支结构指标，反映收入以及支出的结构，体现收入及成本的管理水平。包括，人员经费支出比率、管理费用支出比率，药品卫生材料支出比率、药品收入比例等。（6）发展能力指标，反映医院积累扩大的发展潜能。包括，总资产增长率、净资产增长率、固定资产净值率等。

3.3.2 非财务类指标非财务类指标包括服务量指标、医疗质量指标、工作效率指标、创新能力指标、患者评价指标。（1）服务量指标，包括门诊人次、急诊人次，出院人数，实际占用床日，手术例数。（2）医疗质量指标，诊断符合率、治愈率、好转率、病死率、院内感染率、无菌手术甲级愈合率、住院重症病人抢救成功率、手术并发症率、甲级病案率等。（3）工作效率指标，病床使用率、病床周转率、出院者平均住院天数、人均门急诊人次、人均完成住院床日等。（4）创新能力指标，研究开发费用率、创新收入比率、新技术应用率、每百人发表论文数、每百人获成果奖项等。（5）患者评价指标，病人满意度，次均费用，床日费用等。

3.4 全面预算编制预算编制是全面预算管理的关键环节，预算编制的质量直接关系到全面预算管理的成败。在预算的编制过程中要以业务工作数量和质量为依据，合理确定各项收入、成本等预算指标的驱动因素，科学预测各项预算指标。通过预算的编制将致力于实现工作目标和发展战略的行动计划和管理标准达成最广泛的一致，减少内部矛盾和冲突，提高工作效率。全面预算实行三级预算管理体系，由一级医院总预算，二级归口职能部门预算和三级临床、医技等基层单位预算组成。

3.4.1 预算的分类预算分为运营预算，资本预算和财务预算。（1）运营预算，是反映预算期内与医院日常运营业务直接相关的基本医疗服务活动的预算，是为规划和控制未来时期的经常性业务及与此相关的各项成本和收入而编制的预算。包括：业务收入预算、财政补助收入预算、科教项目收入预算、其他收入预算、业务支出预算、财政项目补助支出预算、科教项目支出预算、其他支出预算。（2）资本预算，是医院在预算期内进行资本性投资活动的预算，是医院不经常发生的，一次性的业务预算。如基础设施建设，设备购置等。（3）财务预算，是对医院资金取得和投放，各项收入和支出、运营结果和分配等资金运动作出的具体安排，以现金预算、结余预算、资产负债等形式反映。

3.4.2 预算编制程序预算编制须经“两上两下”，具体程序为：（1）预算管理委员会根据医院的发展战略和经济状况，提出下年度总体预算目标，确定预算编制政策。（2）预算管理办公室，结合上级主管部门的规定和医院的总体预算目标提出预算编制要求，并下达各归口职能部门和医院各科室。（3）归口职能部门根据本部门业务特点和上年度预算完成情况以及医院各科室预算结果，编制下年度预算，经分管领导签署后报预算管理办公室。（4）预算办公室对归口职能部门申报的预算进行收集、分类、汇总，初步审核后报分管财务工作的总会计师审查后形成预算草案。（5）预算办理办公室向预算管理委员会提交预算草案，由委员会提出调整意见。（6）预算管理办公室将调整意见下达职能部门，职能部门进行调整再次报预算管理办公室。（7）预算管理办公室审核后报委员会审批，通过审批后按程序上报主管部门审批。（8）主管部门审批后，向各预算执行部门下达正式预算[12]。

3.5 预算审核与批复医院全面预算由其上级主管部门审核批复，以确保预算的严肃性、权威性和合法性，是《医院财务制度》的规定程序。经上级主管部门批复后，医院再向各个科室、责任单元层层下达正式预算的批复通知书，各个责任中心在预算期内的权责利就会非常明确，职工的积极性势必得到提高。

3.6 预算执行与控制经批复的预算是医院运行的依据，是具有法律效力的规范性文件，医院要严格执行，并定期将执行情况与预算进行对比分析，及时发现偏差、查找原因，采取措施，保证预算整体目标的实现。预算责任执行和控制的主体是整个医院的预算管理网络，包括所有的预算责任中心。同时，上级预算责任中心有对下级预算责任中心进行监控的责任和权利，归口预算部门有对相应归口工作预算监控的责任和权利。

3.7 预算报告与分析

3.7.1 预算报告预算报告中最核心的为预算执行报告。医院应编制月度、季度、年度预算执行情况报告，列明预算执行情况并进行分析，为各级领导和各责任中心提供决策信息，利于医院内部信息的互通，并可为各责任中心协调解决问题提供铺垫。预算报告包括进度分析、业绩分析、分析建议三块，主要分析产生不利差异的原因、责任归属，改进措施及形成有力差异的原因和发展建议。

3.7.2 预算分析预算分析的目的是及时检查追踪全面预算执行情况，加强对医院整体运营的控制能力，提高全面预算管理的效率。确定分析对象、明确分析目的，收集资料、掌握情况，对比分析、确定差异，检查分析、落实责任，提出措施、改进工作，归纳总结、分析报告。

3.8 预算考核与评价预算考核及评价是对医院全面预算管理实施过程和实施效果的考核和评价，是本次预算管理循环的终点，又是下一次预算管理循环的起点。预算考核就是把预算的执行情况、成本目标的控制实现情况、业务工作效率、绩效考评情况和责任人的经济利益相挂钩，最大限度地调动职工的积极性和创造性。预算考核是全面预算管理顺利实施的保障，是预算目标实现的保证[13]。预算目标是逐级分解最终落实的，预算控制也是逐级实施的，因此预算考核也要遵循逐级考核。

4 实施全面预算管理的几点注意事项

4.1 实施全面预算管理是医院发展的必然趋势全面预算管理是《医院财务制度》对医院提出的明确要求，也是公立医院管理模式改革的核心任务。同时，全面预算管理作为一种成熟的、应用广泛的管理工具，它可以有效调整生产关系并释放巨大的生产力，是各公立医院获取优势发展、可持续发展能力的必由之路。因此，实施全面预算管理是公立医院“外在要求”和“内在需求”的高度统一，是管理方式更高级的发展阶段，是医院管理模式转型升级的必然趋势。

4.2 全面预算管理在实施中必须要有足够的权威性实施全面预算管理必然有一段阵痛期，不仅源于传统管理模式运作的惯性，而且源于全面预算管理工作量大、复杂性高、约束性强等特点。经批复的预算是“一签到底”的目标责任书，是医院日常工作的行动纲领，是统筹指导各项工作的资源配置方案和具体行动指南，对医院所有的经济活动和资金运作具有严格的执行力和约束力。因此，全面预算管理必须具有高度的权威性，并最终上升为医院的一种文化[14]，否则全面预算管理就会成为心理上的负担和工作上的累赘。

4.3 全面预算管理实施过程中必须有充分的授权全面预算管理是分权管理模式的产物，没有分权就没有现代意义的全面预算管理。通过预算的编制与审核，各项工作的管理标准和实施计划得到事先明确和预先授权。因此，正式下达的经批复的预算是日常管理工作和经营活动的基本依据，预算之内的事项属于已经授权同意的事项，只需按照预算管理的流程来实施，不再需要层层审批。只有如此，才能真正发挥全面预算管理的效用，更好地激发全员的积极性、主动性和创造性。

4.4 实施全面预算管理必须要有足够的耐心实施全面预算管理是一个长期的、循序渐进的过程，不是一蹴而就的。预算编制的水平、预算执行的力度以及预算评价的质量都是一项持续提升的工作。特别是在实施初期，会遇到预算编制内容不完整、方法不科学、数据不准、质量不高，预算控制不佳，工作流程不畅等种种困难[15-16]，也不会看到明显的成效。因此，实施全面预算管理一定要做好打持久战的准备，不但要有足够的耐心，还要树立坚定的信心。

[1]财政部、卫生部.关于印发<医院财务制度>的通知. 财社〔2010〕306号，2010.

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