刘华一治疗肠易激综合征的经验总结

杨柳 蔡玲玲 刘华一 张丰川 李元文 裴桂芳.天津市中医药研究：，天津3000；.北京中医药大学东方医：，北京00078

刘华一治疗肠易激综合征的经验总结

杨柳1蔡玲玲2刘华一1张丰川2李元文2裴桂芳2
1.天津市中医药研究：，天津300120；2.北京中医药大学东方医：，北京100078

肠易激综合征是指一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常的胃肠功能紊乱性疾病。刘华一教授从事消化系统疾病诊疗近30年，临床上善治肠易激综合征，刘华一教授认为本病病因病机是由于外感风寒暑湿热诸邪、饮食所伤、情志失调、先天禀赋不足，或年老大病久病、产后体虚、脾失健运，心神失调，机体气机紊乱，致使水谷运化失常，输布失职，并自创专方用于本病治疗。本文从刘华一教授对肠易激综合征病因病机的认识、辨治原则、治疗要点等几个方面，全面总结了刘华一教授对本病的治疗经验，并列举实例分析佐证。

中医；脾胃病；肠易激综合征；经验

肠易激综合征是指一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常的胃肠功能紊乱性疾病，属于中医学腹痛、泄泻及便秘范畴［1-2］。刘华一教授（以下简称“刘师”）从事消化系统疾病诊疗近30年，临床上善治肠易激综合征，现将其治疗该病的经验介绍如下：

1 病因病机

刘师结合古典医籍理论和现代生活状况，认为肠易激综合征是由于外感风寒暑湿热诸邪、饮食所伤、情志失调［3］、先天禀赋不足，或年老大病久病、产后体虚、脾失健运，心神失调，机体气机紊乱，致使水谷运化失常，输布失职。无论是以泄泻还是以便秘为主症，总由乎肠道传导失司［4］。总而言之，本病的病位虽表现在肠，但与脾不健运、升降失司密切相关，肠道传导失常是本病的基本病机。在疾病发展过程中，由于肝脾气机不调，肝郁和脾虚总是相互影响：或肝郁导致脾虚，为肝木克脾土的过程；或脾胃虚弱，则木反侮土，为土气虚木气盛，形成了既有肝郁又有脾虚的双重表现。肝郁脾虚是导致本病发生的重要因素。吴鹤臯“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泄”，高度概括了肝气横逆则腹痛，脾气虚则泄泻。肠道传化失司，不但发生泄泻，还可导致便秘［5］，引起肠易激综合征的发病。由于体质不同［6-8］，心神失调、肾阳不足亦可加重肝脾两脏病理环节，致使病情复杂，变化多端，缠绵难愈。痰瘀是肠易激综合征在发病过程中所产生的病理因素，往往在肠易激综合征病程后期出现。“痰”的产生，一般是因为脾气虚弱不能运化水液，水湿停滞，聚湿成痰，浊痰、水饮流于肠间，使本病病势缠绵不愈。“瘀”则由于肝气失于疏泄而发，气机郁滞，不能行血。湿为阴邪，其性黏滞不易祛除，可以使血液运行不畅，或湿邪损伤经络，久病络瘀；或泄泻日久而伤及脾肾，脾气虚弱，无力行血，肾虚寒从中生，阳虚无力推动血液运行，血为寒气凝滞；或久病正虚，因寒、热、湿、积留连肠中，邪客脉络，络伤血溢，出现瘀血留滞症状，而瘀血又可影响水液运化，导致因痰瘀互生，产生恶性循环，造成本病迁延难愈，这也是在本病治疗过程中，很难取得速效的原因。

2 专病专方

刘师在多年的临床探索中，积累了治疗本病的丰富经验，形成了以调理气机为核心的学术思想。他认为肠易激综合征的基本病机性质是本虚标实，脾（胃）肾虚弱为本，肝郁心神不宁、气机升降失司、肠道传导失常、湿（浊）瘀为标［9-11］。治疗本病要标本兼顾，补脾肾，顾护正气，兼以祛痰瘀治标，柔肝安心神，调畅气机贯穿始终。刘师强调补与泻都通过气机的气化功能来实现，调理多脏腑气机升降出入是直中病机，并创立了谨守病机的加味痛泻药方专方［12］。该方由白术、白芍、陈皮、防风、当归、川芎、木香、桔梗、枳壳、升麻、乌梅、茯苓组成，具有疏肝宣肺健脾、宁心安神之功。该方从痛泻要方化裁而来，白术为君药；白芍柔肝缓急止痛；陈皮理气醒脾，共为臣药；当归、川芎养血和血；木香、枳壳行肠胃之气；桔梗宣肺；茯苓健脾利水，宁心安神；防风可散肝醒脾、发表散风，胜湿止痛，止痉止泻；升麻升举阳气；乌梅涩肠止泻，生津止渴，共为佐使。全方用药精当，实为调理肝、脾、肺、肠道气机，缓急止痛之良方。刘师在临床中多用该方加味治疗肠易激综合征［13］，认为痛泻要方虽为泄泻立方，但法为抑肝扶脾，能起到调节肠道功能之用。使用时可不必拘泥，因有调理肝、脾、肺、肠道等全身气机作用，亦可用于治疗便秘型、泄泻便秘交替型肠易激综合征。因患者在便秘的同时伴有胸胁胀满、嗳气、纳少、脉弦等肝郁脾虚之症，用本方能起到顺气导滞、解郁通便之功。全方配伍可起到升散酸敛共济、舒肝健脾宣肺共用、调畅气机的作用，使升降出入有序，肝脾调和，肠道传导正常。

3 刘师对于本病辨治的体会

3.1 突出整体观念

人体是一个有机整体，脏腑之间通过经络相连，在生理上相互协调，在病理上相互影响。在临床辨证论治时要强化整体观念思维，不但要注重肝、脾、肾之间的关系，还要注意它们与其他脏腑之间的关系，以及与气血精津液生成的关系，注意发病与体质、自然环境相关联［14-17］，只有这样辨证才能全面准确，收到良好的治疗效果。基于脏腑之间的相互关系，刘师强调在辨证肠易激综合征时不但要考虑肝克脾土，脾肾两虚，还应注意肺的宣发、肃降、通调水道功能失职，影响脾运化水液，造成脾胃气机升降失常，肠道传导失司，更不能忽略胆、小肠的参与。胆附于肝，与经脉互为络属，构成表里关系，共为甲乙之木。胆得肝之余气，位于半表半里，是人体的枢机，与全身气机升降出入关系密切。胆汁排泄不畅，会影响肝的疏泄，肝疏泄失常，克于脾土，脾失健运，肝脾不和，进而形成肠易激综合征。小肠为受盛之官，接受经胃初步消化的饮食物，将水谷分化为精微与糟粕，并将水谷吸收，把糟粕输送到大肠。小肠泌别清浊，在水谷化为精微的过程中起着十分重要作用，是脾胃升清降浊功能的延伸和体现。小肠功能失调，影响脾胃升清降浊，同样也能形成肠易激综合征。

刘师在治疗中秉承前人“因人、因时、因地”天人合一的整体理念，认为三因制宜充分体现了整体观念和辨证论治的原则性和灵活性［19］。在治疗中刘师特别注意因人制宜实为因体质制宜，即根据年龄、性别、禀赋、生活习惯等因素形成的不同体质。自然界的生命体都有其各自独特的体质，因此《医门棒·人体阴阳体用论》提到：“治病之要，首当察人体质之阴阳强弱。”各人的体质可以反映出气血、寒热、阴阳、内脏盛衰的情况，这些因素又影响了病情的发生、发展、传变、转归及预后。综合体质进行辨证分析，可以对诊治疾病产生重要作用。刘师采用中医体质理论，在辨证论治、遣方用药以及后期调理等治疗过程中加以应用，此外刘师也认识到地理、气候等自然因素也对疾病的发生发展有着重要作用，如湿邪在居于高且干燥之地，或者多晴鲜雨时节，其病情多热势重，湿邪轻，且容易化热生燥，损伤阴液；如居处潮湿，或多雨少晴之季，则病情多见湿邪重热势轻，而且极易损伤阳气。一些阳气不足微，湿邪偏盛患者有可能转变为寒湿为病等。此外，还要注重合理的生活方式，尤其在如今社会高速发展，竞争强，压力大，人们心神俱疲，心怀不畅，起居无常，久食膏粱厚味，或者盲从跟风，追求养生之道，偏嗜某味，或者安逸过度等等造成机体阴阳失衡，五脏功能失调，气血失和。情志不畅是肠易激综合征之所以产生的重要因素。对于每一位患者刘师都详细询问其日常起居、工作压力、生活环境等，同时对于有不良之处给予指正。

情志活动是脏腑功能的一种外在表现，与脏腑尤其是五脏有着相对应的关系，其物质基础是脏腑精气。五志者，心志为喜，肝志为怒，脾志为思，肺志为忧，肾志为恐。《灵枢·邪客》：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”说明了心的生理功能主要是从日常生活环境中接受信息并加以处理并且反映客观世界，从而进行意识、思维和情绪情感的过程。思维、意识和情绪情感不仅是生命活动的重要部分，还能主宰和影响人体各个方面生理功能的正常进行，以此使人体内环境达到“自稳态”。这一功能正常，则人的生理活动旺盛，这一功能活动失常，则五脏六腑十二官危。情志虽然分魂、魄、意、志等，但只是心神分处五脏而以不同的形式表现而已。情志太过或不及都会影响五脏，不同因素作用于人体，都可能使脏腑功能受到影响，都可影响心神，因而出现和五脏相关的情志变化。各种情志刺激，都会影响脏腑的气血阴阳寒热，致使脏腑功能失调而产生各异的病理变化。但也不能因某一情志变化，便责之于相应脏腑。无论何种情志为病，皆是由于影响心神，在心神被破坏或干扰的情况下而致病产生。五脏为情志所伤，都是由于首伤心神继而转伤他脏，出现种种脏腑失调。脾胃最易为心神所伤，在脾胃病中，患者也最易出现情志异常，究其原因是由于脾之经脉联络与心。肠易激综合征归属中医脾胃病范畴，该病患者所出现的胃肠功能失调症状的同时，亦常伴有情绪变化，如焦虑、恐惧、抑郁等。因此刘师从中医整体观念出发，心身同治，在临床处方中常加入绿萼梅、远志、菖蒲、郁金、酸枣仁、夜交藤、合欢皮、栀子、淡豆豉、龙骨、牡蛎等调养心神药。

在药物治疗的同时，应对患者进行心理疏导，耐心解释病情，使其了解本病的病因、病性及预后，消除紧张和焦虑情绪，减轻心理负担，树立战胜疾病的信心，促进康复［18］。这种在整体观念下的心身并治观点恰与现代医学脑-肠互动导致本病的病因病机学说相吻合。

3.2 区别健脾化湿与运脾化湿

刘师针对肠易激综合征的主要致病因素“湿”邪，采取祛湿治则时，注重“健脾化湿”与“运脾化湿”的区别运用。所谓健脾化湿就是益气健脾，恢复脾的运化功能，用参苓白术散、四君子汤之类。脾主运化水谷，以升为健，方中加用桔梗，能够开肺气且载药上行，使脾运化水谷之精气上归于肺。脾为气血生化之源，通过脾向上输布水谷精微，肺气得到充实，有助于更好地发挥肃降、通调水道、下输膀胱的功能，达到祛湿的目的，祛湿有利于健脾。运脾化湿就是用芳香温燥的方法解除脾为湿困、气机被遏、清浊不分、运化失职所致的泄泻、腹痛、便秘等症状，药用苍术、厚朴、藿香、白豆蔻等。因脾虚致泻者健脾，因湿邪困脾致泻者运脾，两者灵活应用最为关键。脾为湿困，中气下陷，需振兴脾气，宜加入升阳药，如升麻、柴胡、羌活、防风、葛根之类，使气机流畅，恢复转输。应少量用之，轻可去实，若用量大则反而疏泄太过，损伤脾气，泄泻更甚。

在治疗中刘师强调，脾喜甘而恶苦，用药不可过于苦寒；喜补而恶攻，用药不可攻下；喜温而恶寒，苦凉之品当慎用，以少火生气；喜流而恶滞，故用药不可呆补；善升而恶降，故当升阳补气；喜燥而恶湿，故当以甘温，苦温之品为宜。总之，在健脾运脾之中，强调以和为主，即君子贵流而不贵滞，贵平而不贵强。对于病程绵长之本病，更应注意这一点。

3.3 调理气机，伍用风药

肠易激综合征肝脾不和是导致肝郁脾虚的主要病机。刘师在调理气机时，常常加用具疏风与疏肝双重作用之药物，如柴胡、薄荷、防风，其中防风使用最多，以助肝的疏泄条达，遏制其进一步克脾土。《湿热病篇》谓“风药能疏肝”，《本草从新》谓“辛能散气”，《药鉴》则谓“辛能快气”，“辛散郁”。肝郁宜疏，药宜辛味，而诸风药俱以辛味偏盛，风药能疏利肝气全在其辛散疏达，升发鼓动之性，正合于肝气升发活泼之机。人身诸脏皆主气，而以肺、肝、脾、胃尤为重要。味辛之风药，可分别作用于肺、肝、脾胃等脏腑而发挥调理气机的作用。辛开肺气、散肝气、升脾清气。风药之中，防风味辛、甘，性微温，入膀胱、肺、肝、脾经，《神农本草经》称：“主大风头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。”功擅解表祛风，胜湿止痛，止痉。又《本草正义》谓：“防风通治一切风邪……诚风药中之首屈一指者矣。”说明防风以辛为用，升浮发散，善走全身，最能发表祛风，胜湿止痛，善治诸风疾，是祛风之要药。防风味甘而不峻，微温而不燥，是“风药中之润剂”。另外，防风祛风胜湿之中，还有升发阳气、止泻、止带之能，所以在治疗肠易激综合征时，加入防风，搜肝气疏肝散肝，又有升阳气而醒脾之功，李东垣曾谓防风“若补脾胃，非此引用不能行”。现代药理研究表明，防风含挥发油、甘露醇、苦味苷等，有解热、镇痛、镇静及抗惊厥、抗炎、抗病原微生物等作用。防风的这些功效恰能解决肠易激综合征的肝郁脾虚导致的泄泻、腹痛、情绪不稳定的临床症状。

3.4 顾护脾阴

在治疗肠易激综合征时，目前多数医家注重脾阳。刘师强调，在肠易激综合征发病过程中，由于腹泻的迁延不愈，往往易伤脾阴，脾阴不足贯穿始终。在治疗本病健脾化湿时，古人虽有利小便之说，但由于本病病程长，利水之举当慎用，要时刻顾护脾阴，求得脾阴阳平衡。对于脾阴的生理功能，《养生四要》明言：“受水谷之入而变化者，脾之阳也，散水谷之气，以成营卫者，脾胃之阴也。”《慎斋遗书》也云：“胃不得脾气之阴，则无运转，而不能输于五脏。”唐容川《血证论》更直言：“脾阳不足，水谷不化，脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水也不熟。”可见水谷入胃，将其腐熟、蒸化、输布五脏六腑，除脾阳的作用外，必须依赖脾阴的资助，脾之阴阳缺一不可。刘师强调，治此疾当调和脾胃。胃为凉土，得阴自安，用药当以甘润、甘凉之品，如山药、石斛、寸冬，方合胃合柔弱之说。水谷入胃化为营阴，脾阴包括营血、津液等，是濡养人体脏腑、四肢百骸的重要物质，是各脏腑津血的源泉。脾阴充足则“诸经恃此而长养”；“脏得之而能液，腑得之而能气”；脾阴不足，不能滋养肺金，则症见口干咽燥、干咳少痰，下不能充养肾精，则见头目眩晕，爵膝酸软。心失所养则心悸怔仲、失眠健忘；木失所养则眼干目涩、肢麻震颤，可见脾阴一虚则五脏疾病互作，诸病生焉。故《医学衷中参西录》云：“脾为太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足自能灌溉脏腑也。”忧思劳倦，情志所伤，以及脾胃虚弱、肾阳不足等因素可引发肠易激综合征，致脾阴亏损。脾阴不足当治以甘平，《素问·五脏生成篇》说：“脾欲甘。”然甘有甘寒、甘凉及甘温、甘平之别，脾阴不足治以甘平育阴，使受伤之脾阴有修养生息之机，甘平育阴补而不燥，滋而不腻最为合适。《素问·刺法论》也云，“欲令脾实……宜甘淡也”，常用药物有怀山药、茯苓、芡实、莲肉、薏苡仁、扁豆、玉竹、甘草、太子参、石斛、沙参、花粉、竹叶等，最常用一药多效之茯苓、山药。茯苓为《本经》上品。原文：“味甘平，主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。”茯苓多用于四君子汤。四君子汤是补气健脾的基本方，脾阴充足，能健运水谷精微，气血生化有源，故有“不饥延年”之说。刘师认为用茯苓滋脾阴宜小剂量，以6～12 g为好。山药，《神农本草经》曰“补中，益气力，长肌肉”，《本草纲目》曰“益肾气，健脾胃”，性甘，有益气养阴、补脾肺肾、固精止带的功效。刘师临床经验，山药补脾益气，滋养脾阴效果明显，对脾肺肾三脏气阴都有很好的补益作用。

4 刘师临床用药原则

刘师临床用药配伍精良，常常谆谆告诫我们用药要重视归经、性味，把握量效关系，认真炮制，注意配伍，以平为期。

4.1 注重量效关系

古人云，“中医不传之秘在药量”，说明掌握药量的重要性。临床用药剂量的变化对于功效的影响早为历代医家所关注，《伤寒论》中各药用量与药物之间的主次比例是我们应认真学习的。如黄芪用量即有在表在里之分，治疗虚劳不足的黄芪建中汤，黄芪用量只为1.5两，而在治黄汗病的黄芪芍药桂枝苦酒汤中，黄芪用量为5两。刘师治自汗、盗汗、浮肿等病证，在表时黄芪多用50～90 g，个别曾用过120 g；治肾阳虚弱、手足不温时，常用附子10～15 g以温阳，手足厥逆，冷过膝肘时，则附子用量常至50 g以上，甚至达90 g，以回阳救逆；对利水健脾、平悸安神之茯苓，健脾化痰、利水时常用量很少超过30 g，而在平悸安神时，则重用50 g以上。刘师还强调，剂量与疗效并非完全正相关系，如白术少量健脾、止泻、利水，而大剂量则可通便，用于便秘。因此，在治疗中一定要因药、因人、因病而宜，灵活运用。

4.2 重视炮制

不同的炮制方法，既可补强疗效，又可避免其副作用的发生。如白术功能补气健脾，燥湿利水，止汗安胎，多用麸炒白术；健脾止泻时用焦白术；通便用生白术。又如生大黄清热通便，熟大黄厚肠止泻，而大黄炭则止血不留瘀，用于多种血症。注意部分药物煎煮前的处理，避免不良反应的发生，如吴茱萸汤的吴茱萸就强调洗，用开水冲洗以减轻对胃的刺激；肉蔻用于止泻时，刘师告诉病家要炒裂去油之后再用，以加强止泻之效。实验证明此法可以去除部分油脂并改变理化性质，抑制肠胃的蠕动。

4.3 注意配伍平和

前人把不同药物配伍之间的关系总结为“七情”，主要目的或为增进疗效、或为消弱原有功效、或为减除毒副作用，而其中的“相须相使”为刘师所关注。如在使用黄芪补气之时常佐用少量当归；在柴胡疏肝之时常伍用少量性味酸甘之白芍，以达到理气不耗气的目的；在用熟地补肾养血之时常佐用砂仁，以达到滋补但不过腻的目的；在用温阳之淫羊藿、巴戟天时常与女贞子、旱莲草同用，以达补阳之中必有阴药、养阴之中必顾阳气的目的。这种配伍关系不是单纯地求平衡，而是为了更好地发挥药物的治疗功效。

5 典型病案

张某，女，42岁，教师，2012年9月初诊。腹泻间断发作6年，发作时大便每日十余次，泻糊状便，泻前腹痛，泻后痛减，腹部喜温喜按，喜热饮，口酸苦，纳可，寐不安，胁肋窜痛。平素工作强度大，情绪易紧张，焦虑不安，每日大便2～3次，溏便且不尽感。情绪波动时诱发腹痛、腹泻或加重。曾多方求治，行电子肠镜、胃镜检查、便常规检查均未见异常，中西药用后无显效。因腹泻频作，影响其授课，痛苦不堪，遂求治于刘师。刘师查其舌，淡红，边有齿痕，苔白厚，诊其脉，弦滑，观其面容，焦躁不安。患者长期工作紧张、强度较大，造成情志刺激，心神失调，肝疏泄太过，气机失于调畅，故见胁肋窜痛，焦躁不安，口苦而酸，寐差；肝克脾土，脾胃升降失司，肠道传导失职，见腹痛，腹泻，泻后痛减，舌脉均为肝郁脾虚之象。予以柔肝健脾，调畅气机治则，拟方：白术20 g、白芍30 g、陈皮20 g、防风10 g、木香15 g、桔梗15 g、枳壳15 g、升麻10 g、乌梅20 g、茯神20 g、当归10 g、川芎10 g、赤芍10 g。7剂，水煎服，每日1剂，每服180 mL。服后，腹痛缓解，大便每日3次，溏便，情绪焦虑明显好转，舌淡红，苔白，脉弦。继服1个月，大便每日1次，诸症消失。半年后随访未复发。

6 讨论

刘师认为本病发生的关键是本虚标实，主要以脾虚湿盛、肝郁脾虚为主，故在治疗时不能见到泄泻或便秘等大便异常的情况，就直接应用止泻或者通便药物，而需要进行辨证分型，凡是符合肝强脾弱的特征，即可以采用调和肝脾法进行临床辨证治疗。同时也提到本病的复发加重除与饮食密切相关外，与人体情志变化甚为密切。临床上应分清标本缓急，以调和肝脾为大法，每获良效［19］。因本病患者中大部分伴有焦虑烦躁之症，所以在诊治过程中一定要向患者详细解释病情，消除疑虑，做好患者的心理疏导，往往起到事半功倍的效果。

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Experience of professor Liu Huayi in the treatment of irritable bowel syndrome

YANG Liu1CAI Lingling2LIU Huayi1ZHANG Fengchuan2LI Yuanwen2PEI Guifang2
1.Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine,Tianjin300120,China;2.Dongfang Hospital,the Second Clinical Medical College of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing100078,China

Irritable bowel syndrome refers to a group including abdominal pain,abdominal distension,bowel habits and stool abnormal gastrointestinal functional disorders.Liu Huayi professor engaged in the digestive system diseases clinics nearly 30 years,the clinical good treatment of irritable bowel syndrome,Liu Huayi professor thinks this disease etiology and pathogenesis is due to exogenous cold summer heat damp heat evil,diet of injury,emotional disorders, congenital deficiency,or old disease chronic illness,postpartum deficiency,spleen,heart disorders,Qi disorder of the organism,resulting in water valley Yunhua arrhythmia of Qi,dereliction of duty,and from the special prescription for the treatment of this disease.This paper summarizes professor Liu Huayi's experience on the treatment of irritable bowel syndrome comprehensively from several aspects of irritable bowel syndrome pathogenesis,differentiation,treatment principle understanding of key points and other aspects,and this paper analyzes the application of evidence.

Chinese medicine;Spleen and stomach diseases;Irritable bowel syndrome;Experience

R574.4

A

1673-7210（2015）07（a）-0097-05

2015-02-24本文编辑：张瑜杰）

杨柳（1983-），男，黑龙江人，天津中医药大学2014级中医内科学专业在读博士研究生；研究方向：中医内科脾胃。

刘华一（1963-），男，山东人，医学博士，博士研究生导师，主任医师，研究员，天津市首届中青年名中医，先后师从于国家级名老中医高金亮教授、中国工程：张伯礼：士；研究方向：中医消化内科。裴桂芳（1983-），女，湖南人，医学硕士；研究方向：中西医结合内科学。