早期气管切开对预防老年重型颅脑损伤患者肺部感染的临床研究

刘海生

(睢宁县人民医院ICU,江苏 睢宁　221200)



早期气管切开对预防老年重型颅脑损伤患者肺部感染的临床研究

刘海生

(睢宁县人民医院ICU,江苏 睢宁221200)

摘要：目的探讨早期气管切开对老年重型颅脑损伤患者肺部感染的防治作用，为老年重型颅脑损伤患者的临床救治提供参考。方法选取该院2013年3月—2015年3月收治住院的经头颅增强CT和/或MRI确诊为重型颅脑损伤的老年患者118例的临床资料。按照气管切开时间将118例患者分为对照组和观察组，各59例。对照组于颅脑损伤后24 h后行气管切开术，观察组患者于颅脑损伤后24 h内行气管切开术。比较两组患者机械通气时间、住院时间及28 d病死率，比较两组患者肺部感染的发生率、控制率及感染控制时间等。结果 观察组患者机械通气时间、住院时间及28 d病死率均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组肺部感染率低于对照组(20.3% vs 79.7%)，感染控制率高于对照组(66.7% vs 23.4%)，平均感染控制时间少于对照组[(7.2±2.2)d vs (13.6±3.7 d)]，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者肺部感染均以细菌和真菌感染为主，观察组肺部真菌感染的发生率低于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论早期气管切开可减少老年重症颅脑损伤患者肺部感染的发生率，减少呼吸机通气时间、住院时间及28 d死亡率，具有较高的临床应用价值。

关键词：气管切开；重型颅脑损伤；肺部感染

格拉斯哥昏迷评分法(GCS)总评分<8分者被认为是重型颅脑损伤者，该类患者多伴有不同程度的昏迷或意识障碍，并伴有咳嗽、排痰及吞咽反射均障碍，呼吸道分泌物难以及时清除而导致出现呼吸堵塞，严重者可发生呼吸抑制[1-2]。对于老年重型颅脑损伤患者而言，由于其身体机能的差异，病情更是危急，必须接受及时的治疗。气管切开是救治重型颅脑损伤患者的重要方法，但其可诱发一些并发症的发生，其中，肺部感染为最常见、也是最严重的并发症之一。合理选择气管切开时机对于防治老年重型颅脑损伤患者肺部感染具有重要意义[3-4]。本文着重分析不同气管切开时机对老年重型颅脑损伤患者肺部感染的预防作用，旨在为老年重型颅脑损伤患者的临床救治提供参考。

1资料和方法

1.1一般资料选取我院2013年3月—2015年3月收治住院的经头颅增强CT和/或MRI确诊为重型颅脑损伤的老年患者118例的临床资料，所有患者均接受颅内血肿清除术清除坏死脑组织手术治疗。病例纳入标准[4-5]：(1)患者均经头颅增强CT和/或MRI确诊为重型颅脑损伤，入院时GCS评分 <8分；(2)患者年龄均>60岁。病例排除标准[4-5]：排除肝肾功能异常者、严重全身感染及癌症患者，伴严重的颈髓损伤、肺部挫伤及不同意接受手术治疗者。按照气管切开时间将118例患者分为对照组和观察组，各59例，其中：(1)观察组，男性35例，女性24例，年龄61～74岁，平均(66.6±9.7)岁，颅脑损伤至入院时间3～24 h，平均(13.6±9.8)h；颅脑损伤原因：车祸挫伤21例，跌落损伤14例，重物打砸伤12例，脑血管意外伤8例，其他损伤4例；颅脑损伤部位：广泛脑挫伤31例，脑干损伤15例，复合血肿13例；GCS评分：3～5分27例，6～8分32例，平均(4.4±2.4)分。(2)对照组，男性33例，女性26例，年龄60～77岁，平均(67.0±10.1)岁，颅脑损伤至入院时间4～24 h，平均(14.1±10.0)h；颅脑损伤原因：车祸挫伤19例，跌落损伤15例，重物打砸伤13例，脑血管意外伤9例，其他损伤3例；颅脑损伤部位：广泛脑挫伤30例，脑干损伤16例，复合血肿13例；GCS评分：3～5分28例，6～8分31例，平均(4.5±2.3)分。两组患者一般资料(年龄、性别、颅脑损伤至入院时间、颅脑损伤原因、颅脑损伤部位及GCS评分等)均经统计学比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法患者入院后均给予常规治疗，如给予脱水剂降低颅内压，应用神经营养药营养脑细胞，抗生素抗感染，并均接受颅内血肿清除术清除坏死脑组织。采用Portex一次性经皮气管切开套件(英国Portex)经皮扩张微创气管切开，严格按照操作规程操作。气管切开时，患者取仰卧位，使头部后仰、气管接近皮肤并充分暴露。局部浸润麻醉(0.2%利多卡因肾上腺素溶液)成功后，接近胸骨上窝处，沿颈部前正中线切开皮肤和皮下组织，分离气管前组织，以弯钳撑开气管切口，插入气管套管，检查有无出血，处理创口。对照组患者于颅脑损伤后24 h后行气管切开术，观察组患者于颅脑损伤后24 h内行气管切开术。

1.3观察指标(1)比较两组患者机械通气时间、住院时间及28 d病死率等指标。(2)比较两组患者肺部感染的发生率、控制率及感染控制时间。肺部感染的判断标准为：参照卫生部《医院感染诊断标准》有关肺部感染的诊断标准[4-5]，患者呼吸道分泌物增多且呈脓性，患者腋下体温>38℃，白细胞计数>1.5×109·L-1，且肺部可闻及湿啰音，胸部X线片提示肺部有炎症改变。肺部感染控制的诊断标准为[4-5]：患者呼吸道分泌物明显减少，患者腋下体温<38℃，白细胞计数为正常参考值，患者呼吸音清晰，胸部X线片提示患者两肺肺野清晰，未见炎症改变。(3)两组患者肺部感染情况比较。

2结果

2.1两组机械通气时间、住院时间及28 d病死率比较 观察组患者机械通气时间、住院时间及28 d病死率均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组机械通气时间、住院时间及28 d病死率比较

2.2两组患者肺部感染的发生率及控制率比较见表2，观察组肺部感染率低于对照组，感染控制率高于对照组，平均感染控制时间少于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2　两组患者肺部感染的发生率及控制率比较

2.3两组患者肺部感染情况比较两组患者肺部感染均以细菌和真菌感染为主，观察组肺部真菌感染的发生率低于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者细菌感染的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3　两组患者肺部感染情况比较/n(%)

3讨论

重型颅脑损伤后可导致患者处于昏迷状态，临床表现为吞咽及咳嗽反射减弱或消失，致使患者呼吸道分泌物难以有效排出或出现胃内容物反流误吸等症状[6]。该类患者早期低血氧症的发生率较高，而血氧供给不足又可导致脑组织代谢酸中毒，进一步引发酸碱平衡紊乱、呼吸功能损伤。重型颅脑损伤后患者脑水肿加重，易诱发呼吸功能障碍；而呼吸功能障碍又可加重脑组织缺氧，进一步加重脑组织水肿，导致出现脑组织代谢紊乱的恶性循环[6-7]。因此，保持呼吸道畅通是重型颅脑损伤患者的重要临床救治措施。

气管插管及气管切开是保持重型颅脑损伤患者呼吸道畅通的常用方法。前者操作简单、经济，可避免术中出血、气管损伤等并发症的发生，但长期插管可对患者的声带造成永久性的损害，也较易诱发呼吸道感染及分泌物误吸[8-9]。后者可减少对患者口腔及喉部的损伤，不影响患者的吞咽功能，患者耐受性较好；还可减少患者口咽部通气死腔，增加肺泡通气量，有利于机械通气的顺利操作及患者的正常交流；同时，气管切开还可减少治疗中镇静药物的使用量，有利于促进患者的康复[8-9]。因此，气管切开已经广泛应用于颅脑损伤患者的临床治疗，但该治疗中较易出现肺部感染等严重并发症，严重影响了患者预后。

临床研究表明[10]，及早行气管切开术有利于降低重型颅脑损伤患者肺部感染及呼吸机相关肺炎的发生。至于如何把握气管切开时机，学者们的看法不尽相同。学者郭萍[11]研究认为，早期气管切开(颅脑损伤后12 h以内)可较好地控制患者肺部感染的发生率，能有效降低患者28 d病死率。耳思远等[12]的研究则认为，早期气管切开(颅脑损伤后24 h以内)可有效改善患者肺部感染情况。笔者所在科室借鉴大多数参考资料的研究结果，将颅脑损伤后24 h以内行气管切开术定位早期气管切开。研究表明，与颅脑损伤后24 h后行气管切开术组比较，观察组患者机械通气时间、住院时间及28 d病死率均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因[13-14]：气管切开可缓解重型颅脑损伤患者呼吸衰竭状态，能有效解除患者气道梗阻，可使患者及早脱离呼吸机；早期气管切开有助于减少治疗中镇静药物的使用量，可使患者及早恢复清醒，从而能够促进患者快速恢复，缩短住院治疗时间，降低28 d病死率。

本组资料研究还表明，观察组患者肺部感染率低于对照组，感染控制率高于对照组，平均感染控制时间少于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，与熊志云等[13]的研究结果基本相近，表明早期气管切开可降低患者肺部感染的发生率并能够较快的控制患者肺部感染状态。对于老年重型颅脑损害患者而言，其对呼吸机的依赖性较大，早期气管切开有助于减少呼吸道细菌繁殖的风险，进而能够降低肺部感染的发生率。此外，本组资料研究还表明，重型颅脑损伤患者肺部感染均以细菌和真菌感染为主，观察组肺部真菌感染的发生率低于对照组(P<0.05)；两组患者细菌感染的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明早期气管切开有较好预防肺部真菌感染的的发生率，与李军等[14]的研究和报道基本相似。

综上所述，早期气管切开可减少老年重症颅脑损伤患者肺部感染的发生率，减少呼吸机通气时间、住院时间及28 d死亡率，具有较高的临床应用价值。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.032

(收稿日期：2015-07-29，修回日期：2015-08-28)