保乳术与改良根治术治疗乳腺癌患者临床疗效及预后影响的系统评价

余　敏，徐正丰, 邱　涵, 董　超

(荆州市中心医院乳腺外科，湖北 荆州　434020)



保乳术与改良根治术治疗乳腺癌患者临床疗效及预后影响的系统评价

余敏，徐正丰, 邱涵, 董超

(荆州市中心医院乳腺外科，湖北 荆州434020)

摘要：目的探讨保乳术与改良根治术对于乳腺癌患者的临床疗效及预后影响的差异性。方法 通过检索自1995年1月至2015年1月期间万方数据库等常用数据库内相关的随机对照试验(RCT)，对纳入文献的质量进行严格评价和资料提取，使用Stata/SE version 12.0软件对纳入研究进行系统评价。结果 最终纳入10篇RCT，共731例患者，其中实验组患者(保乳术)342例、对照组患者(改良根治术)389例。系统评价结果显示：相比对照组患者，接受保乳术行外科治疗的乳腺癌患者，其手术耗时显著缩短[P<0.001、I2=96.9%、SMD=-1.48、95%CI=(-2.69, -0.27)]，结果稳健[bias_p=0.373、bias_95 CI=(-8.944372, 20.98433)]；手术中出血量显著减少[P<0.001、I2=96.3%、SMD=-2.37、95%CI=(-3.50, -1.25)]，结果稳健[bias_p=0.248、bias_95 CI=(-15.77378, 4.808581)]；术后随访3年复发率未见显著变化[P=0.983、I2=0、RR=1.27、95%CI=(0.44,3.68)]，结果稳健[bias_p=0.317、bias_95 CI=(-0.2657797, 1.462447)]；术后随访5年复发率未见显著变化[P=0.983、I2=0%、RR=1.18、95%CI=(0.44,3.17)]，结果稳健[bias_p=0.234、bias_95 CI=(-5.125295, 11.72263)]。结论乳腺癌患者应用保乳术行外科治疗，可显著降低患者的手术耗时和术中出血量，并且对预后不产生显著改变，值得临床推广。

关键词:乳腺癌;保乳术;改良根治术;系统评价

伴随着当前生活节奏的显著加快，工作、生活、家庭等因素导致女性精神压力骤然加剧，势必滋生一系列不健康的生活习性，诸如高盐高脂饮食、运动频率骤减、睡眠不规律等，上述因素均能显著加大乳腺癌的发病几率。近年来相关流行病调查显示：乳腺癌发病情况已呈现显著年轻化态势[1]，当前我国乳腺癌的总体发病率已达15%，跃居女性恶性肿瘤系统的第2位[2]。因此妥善提高乳腺癌的诊疗水平、切实改善预后，具有重要的临床意义。以往常采用根治术及由此衍生出的改良根治术进行外科治疗[3]，但创面极大，需切除绝大部分乳腺组织，严重破坏患者的形体美观，并带来一系列心理负担，显著影响患者的工作和生活[4]。因此对于根治术的术式改进，一直遵循不增加复发率的基础上，尽可能保存患者人体美学的原则，以确保重建患者的生活质量[5]。

随着外科学技术的发展和人类对外观美学要求的不断提升，近年来保乳手术对新发乳腺癌患者进行外科治疗不断报道，由于该术式可兼顾疗效、外观、生活质量，尤其适用于未生育的年轻女性，使其保留哺乳功能，因而被越来越多的患者所接受[6]，已逐渐发展完善并成为早期乳腺癌的首选手术方式。虽然相比改良根治术，保乳术具有许多优点，但对于两种术式的具体疗效及预后影响，仍存在一定争议[7-8]，且缺乏进一步的循证医学实证支持。本研究拟参照Cochrane体系，汇总相关文献对两种术式治疗乳腺癌患者的临床疗效及预后结果进行系统评价，以期为本病的进一步治疗提供临床决策依据。

1资料和方法

1.1文献检索

1.1.1检索策略选取所需文献时，应兼顾全面性及系统性，从而充分提高覆盖率[9]。通过计算机检索各大数据库的文献，方式为手工检索、文本追溯、请求全文传递等方法。将研究人员分成两组，各组独立完成文献检索与筛选工作，并交叉核对拟选文献[10]，当检索结果出现分歧时，由第三方牵头两组研究员集体讨论以解决。

1.1.2检索范围检索当前国内外各大数据库自1995年1月1日至2015年1月1日期间所收录的相关文献。相关数据库包括：万方数据库、维普中文科技期刊数据库、中国学术期刊数据库、美国国立医学图书馆、科克兰图书馆、西文生物医学期刊数据库、医学文摘数据库、学术期刊集成数据库。

1.1.3检索步骤本系统评价的检索关键词：(1)英文为“Breast cancer”, “Breast conserving surgery”, “Modified radical mastectomy”；(2)中文为“乳腺癌”、“保乳术”、“改良根治术”。关键词之间使用“And”&“和”相连，检索对象设定为“Adult”&“成人”。

1.2纳入标准(1)采取论著形式发表、结局指标为乳腺癌患者手术疗效评价的临床论著；(2)所有文献对乳腺癌的诊疗符合中国抗癌协会乳腺癌专业委员会于2013年发布的乳腺癌诊治规范指南[11]；(3)文献中对研究对象的手术流程规范均符合相关评述要求[12]；(4)发表日期确切；(5)研究群体及类别大致相符；(6)论文中研究对象的样本量确切、资料完整；(7)所有研究对象均签署知情同意书。

1.3排除标准(1)排除“短篇病例报道”、“半随机对照试验”、“非随机对照试验”、“临床观察”等论文；(2)排除资料欠缺的论文；(3)排除样本量过低以至于明显影响结论推广性的论文；(4)排除涵盖以下患者为研究对象的论文：肿瘤直径>3 cm、经临床及钼靶拍片确定为非单一病灶、中央型肿块、肿瘤组织距离乳头<3 cm、已并发远端脏器转移、年龄>65岁；(5)排除刻意藏匿原始数据，以至结局变量发生变异的论文；(6)排除对照组设置不合理的论文；(7)排除文献复制比较高的论文；(8)排除未进行随访、或刻意模糊交代随访情况的论文。

1.4质量评价文献质量与纳入研究的偏倚风险密切相关[12]，本文依照科克兰手册[13]推荐的偏倚风险方法，通过以下条目评价所纳入文献的质量：随机分组的分配序列、分配隐藏、对医患双方实行双盲评测、评价盲法结果、数据是否完整、选择性报告结果及其是否存在其他偏倚[14]。使用以下三档评定纳入文献的质量：“Yes”表示高质量、低度偏倚风险，计1分；“No”表示低质量、高度偏倚风险，计0分；“Unclear”表示质量尚可或不详、偏倚风险不确定，亦计0分[14]。汇总评价结果对文献进行分级，计0～2分的文献评为C级、3～4分的文献评为B级、≥5分的文献评为A级[15]。

1.5统计学分析使用Stata/SE 12.0软件进行数据处理，以α=0.05为检验水平。计量资料的效应量结果以均数±标准差、95%可信区间(95%CI)表示，计数资料的效应量结果以比值比(OR)、相对危险度(RR)表示[16]。使用合并效应量(b)与其标准误(se_b)为纵轴、标准误倒数(1/se_b)为横轴，制作Galbraith图[17]。分析图中两条平行线间各点分布的情况，以此反映各纳入RCT之间的异质性。对敏感度、特异度采用χ2检验，对似然比及诊断优势比采用Cochran's-Q检验[18]，依照其结果评价各研究间的异质性：当P>0.10, I2<50%(异质性较低)时，采用Mantel-Haenszel法分析数据以进行系统评价；当P≤0.10,I2≥50%(异质性明显)时，则采用Dersimonian-Laird法以消除异质性后，根据纳入RCT的实际情况行亚组分析，进行系统评价并尽可能探寻异质性来源。绘制森林图显示研究结论，并绘制相应的漏斗图，通过观察漏斗图是否符合倒置对称分布[19]，并根据纳入RCT数量的多少分别采用Begg法、Egger法[20]，分别以直线相关、以线性回归图进一步验证漏斗图的发表偏倚性。

2结果

2.1纳入研究的检索流程根据上述检索策略，初步筛选177篇相关临床研究(英文55篇、中文122篇)。依据进一步筛选标准，剔除各类不符合要求的文献共167篇，本系统评价最终纳入10篇文献(中文8篇、英文2篇)[21-30]，所纳入研究的一般情况，如基本特征、结局指标见表1。

表1　纳入研究的基本特征

2.2纳入研究的质量评价质量评价标准按照前文所述，本研究纳入的10篇RCT[21-30]中：所纳入文献均明确交代如何进行随机分组，但是有2篇文献[21,27]未隐蔽分组、3篇文献[22,25,29]未对患者施行盲法、2篇文献[23,26]未对结果实施盲法、1篇文献[28]数据不完整、1篇文献[22]存在选择性报道，此外另有1篇文献[25]实施手术由不同诊疗组人员完成。汇总纳入RCT的偏倚风险以进行质量分级：2篇文献[23,26]为A级、其余8篇文献为B级。

2.3纳入研究的基本内容本研究纳入10篇RCT，共731例患者，其中实验组患者(保乳术)342例、对照组患者(改良根治术)389例。两组患者的年龄、体重、病变部位(左乳或右乳)、TNM分型、既往史等基线资料均未见显著差异。术后均行常规放化疗及对症支持治疗，并就以下主要结局指标的差异性进行了比较：(1)手术耗时；(2)术中出血量；(3)术后复发率。

2.4患者手术耗时的差异性所有RCT等[21-30]均报道了两组患者手术耗时的情况。通过Cochran's Q检验得知P=0、I2=96.9%，即纳入研究可采取随机效应模型以消除异质性进行分析。森林图示：SMD=-1.48、95%CI=(-2.69, -0.27)。即相比对照组，实验组患者的手术耗时显著缩短，如图1所示。绘制其漏斗图以评判该研究结论的偏倚性，可见相应漏斗图中各点基本符合倒置状对称分布，如图2所示。采用Egger法以进一步评价漏斗图：bias_p=0.373、bias_95 CI=(-8.944372, 20.98433)，该结果证实本结论的发表偏倚程度可控。即使用保乳术可缩短乳腺癌患者的手术耗时，其结果具有推广性。

2.5患者术中出血量的差异性所有RCT[21-30]均报道了两组患者术中出血量的情况。通过Cochran's Q检验得知P=0、I2=96.3%，即纳入研究可采取随机效应模型以消除异质性进行分析。森林图示：SMD=-2.37、95%CI=(-3.50, -1.25)。即相比对照组，实验组患者术中出血量显著减少，如图3所示。绘制其漏斗图以评判该研究结论的偏倚性，可见相应漏斗图中各点基本符合倒置状对称分布，如图4所示。采用Egger法以进一步评价漏斗图：bias_p=0.248、bias_95 CI=(-15.77378, 4.808581)，该结果证实本结论的发表偏倚程度可控。即使用保乳术可降低乳腺癌患者的术中出血量，其结果具有推广性。

2.6患者术后复发率的差异性部分纳入RCT[21-24,27,29]报道了两组患者术后复发率的情况。通过Cochran's Q检验得知P=0.983、I2=0，即纳入研究可采取固定效应模型进行分析。根据术后随访时间的不同，将RCT分为随访3年亚组及随访5年亚组进行系统评价，森林图示：(1)随访3年亚组：RR=1.27、95%CI=(0.44,3.68)；(2)随访5年亚组：RR=1.18、95%CI=(0.44,3.17)。即两组患者术后3年及5年的复发率无显著差异性，如图5所示。绘制其漏斗图以评判该研究结论的偏倚性，可见俩亚组相应漏斗图中的各点基本符合倒置状对称分布，如图6，7所示。采用Egger法以进一步评价漏斗图：(1)随访3年亚组：bias_p=0.317、bias_95 CI=(-0.2657797, 1.462447)；(2)随访5年亚组：bias_p=0.234、bias_95 CI=(-5.125295, 11.72263)。该结果证实本结论的发表偏倚程度可控。相比于改良根治术，使用保乳术对于乳腺癌患者术后3年及术后5年的复发率均不会产生显著影响，其结果具有推广性。

3讨论

乳房是女性重要的第二性征，也是癌变的常见部位[3]。乳腺癌是严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一，其发病与不当饮食习惯有很大关系，长期高热量、高脂肪饮食和遗传因素是乳腺癌发病的主要原因，这也正是近年来其发病率有增无减的原因。外科手术是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，而手术方式的选择一直是乳腺外科研究的热点[27]。随着乳腺癌诊治技术的发展，乳腺癌的治疗理念日新月异，治疗模式从最大的可耐受治疗转变为最小的有效治疗，提倡在有效控制肿瘤的前提下改善生活质量[24]。乳腺癌手术治疗经历了4个发展阶段：19世纪初的Halsted根治术、20世纪中叶的扩大根治术、20世纪70年代末期基于根治术基础上衍生出的改良根治术、21世纪初的保乳手术。保乳手术已成为乳腺癌治疗的重大变革，其基本要求是完全切除可疑病灶、保持可接受的外观、术后能进行放疗、患者有保乳的需求和愿望。

本次研究通过严格搜集病例，汇总近年来相关RCT进一步得出结论：(1)保乳术可有效缩短患者手术耗时、降低术中出血量，从而减轻患者痛苦；(2)相比改良根治术，保乳术不显著影响患者的预后转归，安全性可靠。但本研究尚存在显著不足之处：(1)纳入样本总量为731例，且人种涵盖面不够广阔，可能会对结果的精确性产生一定的影响；(2)纳入RCT的数量较少，高质量RCT仅有2篇，因此本结论尚有待于进一步大规模多中心研究的论证；(3)当前社会关于乳腺癌的科普知识宣教尚且不甚普及，保乳手术的理念不能为社会所接受，相当多的受试者人群未能接受恰当的治疗方式，致使错失了大量的研究空间。下阶段应注意相关RCT的研究进展，及时跟进报道。虽然保乳术治疗乳腺癌的研究起步较晚，但已呈现出可喜的临床效果。下阶段应密切注意相关RCT的研究进展，及时跟进报道。

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通信作者：徐正丰，男，主任医师，研究方向：乳腺疾病的临床研究，E-mail：yuminvip@21cn.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.022

(收稿日期：2015-07-17，修回日期：2015-08-26)

Clinical efficacy and prognosis of breast cancer between breast
conserving surgery and modified radical mastectomy:A systematic review

YU Min，XU Zheng-feng, QIU Han, et al

(DepartmentofGalactophoreSurgery,JingzhouCentralHospital,Jingzhou,Hubei434020,China)

Abstract:Objective To explore the differences in clinical efficacy and prognosis of breast cancer patients by breast-conserving surgery or modified radical mastectomy. Methods We have searched for related articles of randomized controlled trials (RCT) in the commonly used database, published between January 1995 to January 2015. The quality of the literature was assessed strictly and Stata / SE version 12.0 software was used to carry out systematic reviews. Results Ten RCTs were included, involving a total of 731 patients, of whom342 cases were in experimental group (breast-conserving surgery), and 389 cases were incontrol group (modified radical mastectomy). System evaluation results showed that compared with the control group, the experimental group was more significant in the following areas:Operation time was significantly shortened[P<0.001, I2=96.9%, SMD=-1.48, 95%CI=(-2.69, -0.27)]，with a stable result[bias_p=0.373, bias_95 CI=(-8.944372, 20.98433)]；Surgery bleeding was significantly shortened[P<0.001, I2=96.3%, SMD=-2.37, 95%CI=(-3.50, -1.25)], with a stable result [bias_p=0.248, bias_95 CI=(-15.77378, 4.808581)]；Recurrence rate did not change significantly [P=0.983， I2=0， RR=1.27， 95%CI=(0.44,3.68) for 3-year follow-up；P=0.983, I2=0%, RR=1.18, 95%CI=(0.44,3.17) for 5-year follow-up], with a stable result [bias_p=0.317, bias_95 CI=(-0.2657797, 1.462447) for 3-year follow-up, bias_p=0.234，bias_95 CI=(-5.125295, 11.72263) for 5-year follow-up. Conclusion Breast-conserving surgery can reduce the operation time and blood loss significantly in breast cancer patients, which is worthy of promotion in clinical practice.

Key words:breast cancer；breast conserving surgery；modified radical mastectomy；systematic review