分娩后胎盘植入保守治疗的临床研究

朱彩丹，周旭平

(宁波市妇女儿童医院，浙江宁波315012)

分娩后胎盘植入保守治疗的临床研究

朱彩丹，周旭平

(宁波市妇女儿童医院，浙江宁波315012)

目的:寻找能保留生育功能、安全、有效治疗大面积胎盘植入的保守方法。方法:胎盘植入范围大于胎盘面积1/2或植入面积＞10cm×10cm以上患者15例，分娩后均保留胎盘于宫腔内行保守治疗，分为A、B两组，A组为单纯药物治疗组，使用甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮治疗，B组为产后立即行选择性子宫动脉MTX灌注及栓塞术，介入术后配合米非司酮治疗，观察两组产后恢复情况。结果:B组治疗能明显缩短植入胎盘排出时间、阴道出血时间、血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)转阴时间，并加快月经的恢复。结论:产后立即行选择性子宫动脉MTX灌注及栓塞术，介入术后配合米非司酮口服对保守治疗胎盘植入有显著疗效。

胎盘植入;保守治疗;米非司酮

胎盘植入，尤其是大面积植入(胎盘植入面＞10cm× 10cm或胎盘植入范围大于胎盘面积1/2)，是产科严重并发症中行子宫切除的常见原因之一［1］。随着剖宫产率和人工流产率的不断上升，胎盘植入患者也在逐年增加。现今社会人们对生活质量和生育要求的重视，要求医务工作者在保留子宫及保守治疗植入胎盘问题上不断突破和发展。本研究通过比较分析我院在2004年1月至2014年12月期间收治的15例大面积胎盘植入患者，在两种保守治疗方法下的疗效，以期为有效、安全治疗大面积胎盘植入同时保留患者生育功能提供一定的临床指导意义。

一、资料与方法

1．一般资料。2004年1月至2014年12月期间我院行保留生育功能的保守治疗方法并获得成功的大面积胎盘植入患者15例。患者年龄分布区间为25-40岁，平均(30．07± 1．16)岁。其中初产妇1例，经产妇14例;孕周大于等于37周7例，31-36周5例，23-27周3例;剖宫产5例，自然分娩10例;所有患者生命体征平稳，通过加强子宫收缩后阴道出血较少，肝肾功能正常，有生育要求且无感染征象。详细交代病情并充分告知患者及家属保守治疗的风险。严密监测患者生命体征及阴道出血情况，并做好随时输血、紧急手术切除子宫准备。

2．治疗方案。A组:于产后立即肌注MTX50mg隔日使用，共2-3次，3天后使用米非司酮50mg每12小时口服一次，连用3天，3天后减量为25mg每12小时口服一次，连用3天，后改为25mg每日1次持续1月。产后同时给用缩宫素及抗生素预防感染。B组:产后立即行选择性子宫动脉MTX灌注及栓塞术，介入术中双侧子宫动脉各灌注MTX50mg，术后配合米非司酮片25mg每12小时1次口服维持1周，后减量为25mg每日1次持续1月。产后常规给予缩宫素及抗生素同时使用。两组患者住院间均每周两次复查肝肾功能、血常规、血HCG及B超监测宫内胎盘组织变化情况。出院后每周1次复查上述项目并随访月经恢复情况，期间有肝功能异常者，予护肝治疗。

3．统计学分析应用。SPSS 16．0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

二、结果

1．HCG变化情况。治疗后，定期监测患者血液的HCG含量。A组患者HCG转阴时间为(70．14±15．39)天，而B组患者为(50．63±6．21)天，B组患者的HCG转阴时间明显优于A组(P＜0．05)。

2．两种治疗方法的疗效比较。B组患者即产后立即行选择性子宫动脉MTX灌注及栓塞术、配合介入术后行米非司酮治疗者获得了更为明显的治疗效果(P＜0．05)，成功保留生育功能，表现为胎盘排出或机化吸收时间A、B组分别为(92．43±7．72)天和(78．13±11．93)天，阴道出血时间分别为(63．53±6．67)天和(52．71±8．12)天，月经恢复时间为(123．86±9．96)天和(108．1±11．93)天。

三、讨论

胎盘植入是产科严重并发症之一，处理不当可导致严重产后大出血，甚至危及生命。近年来，该疾病的治疗手段仍以子宫切除为主，尤其是大面积植入及深度达浆肌层甚至穿透至膀胱者，治疗首选为子宫切除术［2］。随着生活水平的提高和人们观念的转变，越来越多的胎盘植入患者要求保留子宫，保留生育功能，成功保守治疗胎盘植入已成为临床努力的目标。Sarah等［3］研究总结了1985-2006年间60例胎盘植入患者采用保留胎盘的保守治疗后，成功率可达80．0%(48/ 60)。目前，保守治疗方法主要是根据胎盘植入的发病机理，给予药物使已植入的胎盘组织发生变性坏死、脱落并排出体外，涉及的药物包括MTX和米非司酮等。

MTX是抗代谢类化疗药，通过结合细胞内二氢叶酸还原酶，从而阻断二氢叶酸转化为成四氢叶酸，阻碍嘌呤和嘧啶的合成，促使滋养叶细胞发生变性、坏死、脱落、排出。米非司酮是一种孕激素受体拮抗剂，拮抗孕酮，减少子宫胎盘的血供，增加子宫肌组织的活性，促进宫颈成熟及增加子宫肌层对前列腺素的敏感性，进而促进宫内组织的排出。MTX与米非司酮两种药物的给药途径和作用机理不同，弥补了单一用药的局限性，对疗效有放大作用。本研究显示在常规药物治疗的基础上，采用子宫动脉灌注MTX，患者在缩短产后至胎盘排出时间、阴道出血时间、血HCG转阴时间及月经转归时间上表现出明显的优势。选择性子宫动脉MTX灌注可以使药物通过子宫动脉直接进入植入的胎盘组织内，避免肝脏首过效应，提高局部药物的血药浓度。同时行子宫动脉栓塞，可阻断胎盘血供，能使绒毛组织发生变性、坏死，停止浸润生长，并可选择性地栓塞出血动脉，使子宫内的动脉压明显下降，血流缓慢，从而形成血栓，使出血部位的血管闭塞，并阻断子宫和胎盘间的血流交换［4］。

本研究表明选择性子宫动脉MTX灌注及子宫动脉栓塞术具有手术简单、止血迅速彻底、可能保留子宫、并发症少，创伤小等优点，已成为保守治疗胎盘植入一种行之有效的方法。但是，对于严重胎盘植入患者，尤其合并前置胎盘，在产时或产后出现不可控制大出血，生命受到威胁时，仍以果断切除子宫为宜。考虑到本文的样本量较少，选择性子宫动脉MTX灌注及栓塞术后配合米非司酮的安全性及适用性等有待今后进一步研究探讨。

［1］孙雯，肖雪，周燕媚，等．穿透性胎盘植入的处理［J］．中华围产医学杂志，2013，16(8):452-454．

［2］王振辉，李晨辉．凶险型前置胎盘27例临床分析［J］．实用妇产科杂志，2013，29(1):77-79．

［3］Ramoni A，Strobl EM，Tiechl J，et al．Conservative management of abnormally invasive placenta:four case reports［J］．Acta Obstet Gynecol Scand，2013;92(4):468-71．

［4］叶天和，熊斌，郑传胜，等．子宫动脉化疗栓塞术在治疗胎盘植入中的临床应用［J］．影像诊断与介入放射学，2012，21(4):281-283．

R714．46+2

A

1002-1701(2015)04-0134-02

2015-02

朱彩丹，女，学士，主治医师，研究方向:围产医学。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．071