基于标准化病人的客观结构化临床考试应用现状分析

刘健，付滨，张童燕

(天津中医药大学第二附属医院，天津300150)

●临床教学

基于标准化病人的客观结构化临床考试应用现状分析

刘健，付滨，张童燕

(天津中医药大学第二附属医院，天津300150)

客观结构化临床考试近年被广泛地应用于临床胜任能力评估中。文章通过总结近年来关于OSCE的相关文献报道，发现引入标准化病人后的OSCE具有传统笔试无法比拟的优势，但同时也发现了一些不足，包括标准化病人表现不稳定、不均衡影响考试信度效度，考试的资源密集型这一特点影响其大范围推广等。文章就可能的解决方案进行了探讨，为我国医学教育及医师培训提供借鉴。

客观结构化临床考试;临床胜任能力;标准化病人;信度;效度

随着医疗卫生事业的不断发展进步和发展，医学专业学生及临床医师需要掌握更全面的临床胜任能力(clinical competence/professional competence)。Epstein将临床胜任能力定义为:在日常医疗服务中熟练地运用沟通交流技能、学术知识、技术手段、临床思维、情感表达、价值取向和个人体会，以求所服务的个人以及群体受益。如何评价这种能力，且符合有效性和稳定性的要求，现作为一个新的议题被提出，而客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)目前已是国际公认的评价临床胜任临床能力较为理想的方法，尤其是在引入标准化病人后更能适应多种形式的考核。

一、应用现状

客观结构化临床考试自1975年由Harden教授提出以来，其形式和过程经过不断演变，现在已成为一种最可信、有效的方法。迄今为止，OSCE涵盖了包括住院医师、专科医师、护士、药剂师、康复医师、牙医等与医学有关的资格考试及其他各种形式的考核。同时，在某些专业性更强的技能考试方面OSCE也同样适用。

OSCE具有传统笔试无法比拟的较全面测试医学生临床技能的优势，而引入标准化病人(Standard Patient，SP)后OSCE更能调整自身形式与结构，从而适用于各种形式和领域的考核［1］。SP又称模拟病人(Simulated Patient)，是指从事非医技工作的正常人或轻症病患，经过培训后能准确表现患者的临床症状、体征和(或)病史而接受临床检查者，旨在稳定且逼真地复制真实的临床情况，发挥扮演患者、充当评估者和教学指导者这三种功能。

SP扮演患者，能使得考试临床场景更加逼真。Raheel H等［2］随机抽取医学生进行的调查问卷显示，引入SP后的OSCE因具有更全面、真实、实用等优点受到了大部分医学生的积极肯定和欢迎。SP充当评估者，是临床能力评估不可或缺的重要角色，且引入SP后OSCE的应用范围更加广泛。SP作为教学指导者，也是形成性评价的重要组成部分。SP的及时反馈，能帮助医学生不断进步，通过这一教学反馈的过程，SP体现了患者和教师双重作用所在，比应用真实病例进行教学有着更多的优势。

二、OSCE的质量保障

传统OSCE采用了统一的评分标准，减少了考官的主观差异，是一种有质量保障的考核方式。当引入了SP之后，SP有参差不齐、不稳定的特征，从而对OSCE的信度效度有一定影响。Downing［3］认为SP评分的不稳定性是影响信度的最重要因素，这与其没有接受系统的培训有关。

因此，在挑选和招募过程中需注意，SP必须具有一定文化素养和理解力、接受能力，同时具备一定的表演才能及良好的沟通技巧、体力、记忆力、注意力。另外，除了SP人员自身素质外，系统的培训也尤为重要。Tamblyn等［4］认为由SP表现差异所造成的不良影响完全可以通过加强对SP的系统培训来避免。McWilliam PL等［5］研究表明，在正确挑选及培训SP的前提下，以SP和专家共同为考生评分，能够保证考核的信度和效度。

三、费用问题

部分研究者认为组织OSCE花费不菲，在实施上有一定难度。Barman A［6］总结发现OSCE作为一种临床评价方法，其最大弊端在于其资源密集型这一特点。Brazeau C等［7］也认为，由于受到资源限制，将SP引入OSCE中会对信度效度造成影响。

有鉴于此，对于OSCE考试形式的改进也十分必要。王莉英等［8］进行了OSCE考试网络化的初步探索，在一定程度上解决了OSCE资源密集型这一特点所带来的诸多问题。此外，近年来教学视频作为一种重要的反馈手段较多地应用于临床技能教学，Xeroulis GJ等［9］认为将视频教学作为基础教学的重要辅助手段，能够很大程度上避免时间与物质的浪费，从而达到节约成本的目的。因此，有必要在全国范围内建立SP联系网络，互通有无、共享资源，使之发挥优势并形成辐射网络。

综上所述，OSCE作为一种较全面评价临床胜任能力的考试模式，具有传统笔试无法比拟的优势，但在应用中也逐渐暴露出一些不足。通过加强对SP的系统培训，合理调整考试设置，以及进一步改进考试形式等方式，OSCE能够适用于各种形式、不同要求的考核，从而更好地服务于我国医学教育及医师培训。

［1］Patrício MF，Juli o M，Fareleira F，etc．Is the OSCE a feasible tool to assess competencies in undergraduate medical education?［J］．Med Teach，2013 Jun，35(6):503-14．

［2］Raheel H，Naeem N．Assessing the objective structured clinical examination:Saudi family medicine undergraduate medical students＇perceptions of the tool［J］．J Pak Med Assoc，2013 Oct，63(10): 1281-4．

［3］Downing SM:Reliability:on the reproducibility of assessment data［J］．Med Educ，2004，38:1006-1012．

［4］Tamblyn RM，Klass DK，Schanbl GK，Kopelow ML:Factors associated with the accuracy of standardized patient presentation［J］．Acad Med，1990，65:S55-S56．

［5］McWilliam PL，Botwinski CA．Identifying strengths and weaknesses in theutilizationofObjectiveStructuredClinicalExamination (OSCE)in a nursing program［J］．Nursing education perspectives，2012 Jan-Feb，33(1):35-9．

［6］Barman A，Critiques on the Objective Structured Clinical Examination［J］．Annals of the Academy of Medicine，Singapore，2005 Sep，34 (8):478-82．

［7］Brazeau C，Boyd L，Crosson J．Changing an existing OSCE to a teaching tool:the making of a teaching OSCE［J］．Acad Med，2002 Sep; 77(9):932．

［8］王莉英，陈智杰，钟眷玖．网络化OSCE初探［J］．中国高等医学教育，2006(4):20-21．

［9］Xeroulis GJ，Moulton CA，Dubrowski A，et al．Teaching suturing and knot-tying skills to medical students:A randomized controlled study comparing computer-based video instruction and(concurrent and summary)expert feedback［J］．Surgery，2007，141(4):442-449．

An Analysis of the Present Use of Standard Patient Based Objective Structured Clinical Examination

Liu Jian，Fu Bin，Zhang Tongyan
(Second Hospital Affiliated to Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China)

For the past few years，objective structured clinical examination has been widely used to measure clinical competence of medical students and clinicians．This paper summarizes recent literature reports on objective structured clinical examination and standard patient so as to clarify all its strengths and weaknesses，which would provide reference for our medical education and physician training．

objective structured clinical examination;clinical competence;standard patient;reliability;validity

G642．474

A

1002-1701(2015)04-0069-02

2014-04

刘健，女，硕士研究生，主治医师，研究方向:中医内科学。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．036