2012～2013年某医院病案管理的调查和分析

齐豪文

2012～2013年某医院病案管理的调查和分析

齐豪文

目的针对病案管理中的缺陷，提出病案书写改进策略。方法随机抽取我院2012年6月份与2013年6月份存档的各科病例1 000份，分析统计病案记录中存在的缺陷项目并且提出改进策略。结果缺陷病例总数由2012年的114份降至2013年的69份，有统计学差异（P ＜0．01）；缺陷病例总项目由367项减为223项，统计学意义差异性显著（P＜0．01）。结论通过病案填写的规范性整改，有利于提高病案填写的质量。

病案；调查；策略

病案的填写质量是病案在书写中，对各种内容和形式要求符合标准、规定和要求，并与医疗诊治及医疗质量保持一致的程度[1]。病案质量与病案能否合理利用紧密联系，它不仅对疾病的判断、诊疗和预后起着记录的作用，而且还是医疗司法鉴定的重要依据。卫生部于2010年修订最新的《病历书写基本规范》，其目的就是加强医院管理，提高医疗行业整体水平质量。我院为响应此项政策，也持续对病案质量进行改进，开展了多环节的质控措施，旨在探讨临床病案质量的新方法、新思路。现报告如下：

1 资料和方法

1.1 基本资料

随机抽取我院2012年6月份与2013年6月份临床各科室出院病案各500份，对比整改前后两年的病案质量并统计分析。

1.2 方法

受医生个体专业技术影响的，例如鉴别诊断、具体用药和手术指症等统称为内涵质量，该类别项目在本次调查中予以剔除。病案书写中，由于缺乏责任意识或者不熟悉病案的书写格式而产生的缺陷称作格式缺陷。依据卫生部于2010年修订的《病历书写基本规范》对各科室病案检查，将所检查病案中的书写格式按科室、项目统计分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，定性资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各科室检查情况

分年度共进行2次抽查，抽取出院病案1000份，其中合格807份，合格率为80.7%。儿科合格率最高，达到90.7%，其次是神经外科和耳鼻喉科，合格率分别为88.0%和86.5%，心血管内科合格率最低，仅为75.0%。不合格率最高和最低科室间具有显著性差异（P＜0.01）。

2.2 2012年检查结果

2012年随机抽取病案500份：病案填写格式缺陷合计367项，发生缺陷的前三位总计212项，占缺陷发生总比例的57.77%；其中，首页空项92例，占格式缺陷比例的25.07%，缺查房次数68例，占格式缺陷比例的18.53%，医师查房无签名52例，占格式缺陷总比例的14.17%。

2.3 2013年检查结果

2013年随机抽取病案500份，病案填写格式缺陷合计223项，发生缺陷的前三位总计138项，占缺陷发生总比例的61.88%；其中，首页空项48例，占格式缺陷比例的21.52%，缺查房次数48例，占格式缺陷比例的21.52%，医师查房无签名42例，占格式缺陷总比例的18.83%。

2.4 整改前后档案质量对比分析

通过12个月的病案多环节质控管理，同质抽取分析各职能科室两年各500份病案资料，结果显示：2012～2013年间，病案的缺陷项目总数由367项减少至223项，具有显著的统计学差异（P＜0.01）。缺陷项目最多的前三项即首页空项、缺查房次数记录和医师查房无签名由212减少为138项，具有显著的统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

病案是指按照一定的规范，通过记录病人疾病中的症状和表现及医生的诊疗过程的而阐释的档案性文献，包括了门诊、急诊和住院的病历。因此要求其必须具有客观、完整和连续性。病案书写的质量是直接影响医疗、教学、科研、法律及疾病统计预防的重要档案[2]。探究病案书写格式缺陷，提高病案管理的重要性不言而喻。

3.1 影响病案格式书写质量的因素分析

3.1.1 对病案认识不足 各类临床医师对于病案的作用都认识不够，部分医师认为门诊病案的好坏并不影响对疾病的诊疗，认为病案好坏与专业技能无关，将病案的书写当成负担。他们没有意识到：记录病历是提高临床医师对疾病认识的过程，是对临床思维能力的培养[3]，病案质量体现了临床专业的水平，也促进了医师技能水平的提高。

3.1.2 法律意识薄弱 医务人员的法律意识薄弱的现象普遍存在，对病案书写中存在缺陷导致的严重法律后果认识不足[4]。部分科室由于平时工作任务较为繁琐，加上医师自身对与病案认识的不足及自律性不够，因此会导致部分医师累错累犯。病案的首页空项，患者姓名记录错误，体格检查项目不全，查房的签名和记录次数的缺失时常有所发生。在处理医疗纠纷中，病案作为诊疗记录的重要档案和证据，一经被发现涂改，特别是关键语句及数据的更改，都将影响其可信度和采纳程度。格式书写的质量直接关系到整体病案的质量好坏。

3.1.3 人力时间投入不够 现阶段，由于各医院门诊住院接待量大，工作任务繁重，大部分的医疗档案记录工作都交由住院医师或实习、进修医师完成[5]。这部分医师由于本身也需要承担相应的临床工作，特别是在工作量大的科室或疾病流行季节，相应增加了病案记录的缺陷发生水平。

3.1.4 上级医师责任意识不足 三级医生的负责制是保证医疗质量，减少医疗事故的重要制度，也是医院加强对病案管理的重要步骤[6]。部分科室主任作为第一负责人，因忙于日常诊疗活动，科研，教学或行政工作而难以切实监控本科室的病案质量监控。主治医生作为科室的中流砥柱，常常也没有能够有效指导监管住院医师和进修医生及实习医学生的病历的书写工作。

3.1.5 医师基本专业和书写能力和技巧欠缺 部分医师由于缺乏扎实的专业基础，或者不清楚病案书写的基本技巧，不能按照规范书写病案。例如对24小时的出入院记录的规定不了解，病人已经在24小时内出院，依然记录了病人的相关病案。

3.1.6 培训系统不完善 医院及相关医学院校往往注重培训医生的医学专业知识，而缺乏有关法律知识和病案书写的系统培训。导致临床医师难以系统性的了解病案书写的作用和意义，掌握相关技能。

3.2 加强医院管理病案策略

3.2.1 强化病案质量意识，强调病案书写的责任感 医院各级各科医护人员都需要树立对病案书写工作的重要性认识，从源头抓起，把握好病案形成过程中的每一个步骤，牢记相关法律和规范，提高法律认识，强化自身责任感。同时，需要从领导层面带头重视病案的书写质量管理工作，上级医生应该言传身教，以身作则。同时鼓励院内各职能科室举行各类病案评比大赛，病案书写经验交流活动等，激发相关医务人员对病案工作的理解和热情。

3.2.2 切实落实医院三级责任制，完善医院多级质控体系 一级质控强调临床职能科室的自我质控，由各科室主任、护士长牵头，各级医生配合，依照各级卫生部门颁发的《病例书写基本规范》，全面检查监控各科室内部的病历病案；二级质控由医院质控科和护理部不定期抽查；三级质控由病案科组织医疗质控专家对各科病案进行终末质检，定期发布院内病案质量检查结果和报告，严格控关，保证病案服务水平。

3.2.3 推动全院相关知识学习，提高临床医师技能水平 配合国家临床医师职业化培训政策，要求实习和培训医师由医务科和科教科组织入职前培训，并将病案书写技能纳入职业化考核标准。同时院内各科室设置各规范化模版，总结归纳各常见病案书写的缺陷，通过规范化的培训，切实提高各级医师专业技术能力，分析报告能力和病案写作能力。

[1]张立平.军队医院管理学[M].3版.北京：人民军医出版社，1997：512-514．

[2]Hoy WE，Swanson CE，et al.Evidence for improved patient management through electronic patient records at a Central Australian Aboriginal Health Service[J].Public Health，2014，38(2)：154-159．

[3]刘春玲，邓应梅.探讨病历书写对实习医师思维能力的培养[J]．中国病案，2008，9(8)：14-15．

[4]Dong Fanxiu.Perfection of Medical Records Management from Legal Angle[J].CHINESE MEDICAL RECORD，2012，13(3)：17-18．

[5]唐承，高燕敏，丽丽.加强实习生岗前培训,提高临床实习质量[J]．海南医学，2011，22(5)：105-106．

[6]罗晓玲.提高病案质量，保证病案服务水平[J].医学信息，2014，27(1)：163-164．

Hospital Survey and Analysis on Cases Record Management in 2012～2013

QI Haowen, the First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Fuzhou 350000, China

ObjectiveDevelop to the quality of medical records with analysis of quality defects.MethodsCase subjects were randomly selected hospitals in June 2012 and June 2013 Archive 1000, statistical analysis of defective items recorded in the medical record exists and propose improvement strategies.ResultsDefects in the total number of cases from 114 in 2012 down to 2013 copies 69 copies, a significant difference (P＜0.01), the total project defects from 367 cases was reduced to 223, a significant difference was statistically significant (P＜0.01).ConclusionAim to correct defects of medical record assistant to raise quality overall.

Cases record, Investigation, Strategy

R197

B

1674-9308（2015）15-0009-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2015．15．007

350000福州，福建医科大学附属第一医院病案室