20例隐源性机化性肺炎的临床分析

吴晓琴，孙晓远，李 锋@

(1.湖州市中心医院，浙江 湖州 313000；2.上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080)

20例隐源性机化性肺炎的临床分析

吴晓琴1，孙晓远2，李 锋2@

(1.湖州市中心医院，浙江 湖州 313000；2.上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080)

目的:分析隐源性机化性肺炎(COP)患者的临床表现、影像改变、实验室检查结果及治疗转归，以提高对COP的认识。方法回顾性分析2007年11月到2012年11月在上海交通大学附属第一人民医院、湖州市中心医院经病理诊断为COP患者20例。对临床表现、影像特征、实验室检查结果及治疗转归，进行统计学处理和分析。结果COP患者平均年龄(55±16)岁，主要症状是咳嗽，咳痰，发热。肺部听诊可有湿口罗音。最常见的病灶形态为斑片实变影，其次为肿块/结节影。多数患者白细胞计数正常，中性粒细胞比例升高， C反应蛋白、血沉升高。肺功能可正常或呈限制性、阻塞性、混合性通气功能障碍。COP患者对抗生素治疗无反应，对激素治疗反应良好，1年内17.6%患者复发。结论COP的临床表现、影像改变、辅助检查结果不具特征性。通过肺活检方法取得组织病理是确诊的关键。提高对本病的认识，有助于避免抗生素的不合理使用。

隐源性机化性肺炎；临床表现；影像特征；病理

Abstract：[Objective]To improve the knowledge of cryptogenic organizing pneumonia (COP) through analyzing the clinical manifestations, radiological features, laboratory results, treatment and outcome from COP patients. [Method]20 cases of COP confirmed by pathology in Shanghai First People’s Hospital of Shanghai Jiao Tong University and Huzhou Central Hospital from November 2007 to November 2012 were retrospectively reviewed. The clinical manifestations, radiological features, laboratory results, treatment and outcome were collected and statistically analyzed. [Result]The mean age of COP patients was 55±16 years, the main symptoms include cough, expectoration and fever. Crackles at auscultation could be found. Patchy consolidation was the most common lesion, mass/nodule was less common lesion. The white cell count was normal, while the percentage of neutrophils increased in most patients. C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate were also increased. Pulmonary function could be normal, restrictive, obstructive or mixed pattern. COP patients responded poorly to antibiotics but responded well to steroid therapy. 17.6% patients had relapse within one year. [Conclusion]Since the clinical manifestations, radiological changes and accessory examination from COP were unspecific. The tissue pathology through lung biopsy is the key for diagnosis. Strengthen the recognition of COP would avoid the irrational use of antibiotics.

Keywords: cryptogenic organizing pneumonia; clinical manifestations; radiological features; pathology

机化性肺炎(Organzing Pneumonia，OP)是一类独特的肺部疾病，其病理特点是细支气管和肺泡充填着成片的肉芽组织，是一种肺泡炎症性疾病。根据导致机化性肺炎的原因，机化性肺炎可被分为2类，即原发性(隐源性机化性肺炎，Cryptogenic OP，COP)和继发性(继发性机化性肺炎，Secondary OP，SOP)。前者的发病原因不明，是特发性间质性肺炎的一种亚型，后者常与结缔组织疾病、感染、肿瘤、放射线、药物等原因有关[1]。 COP的诊断主要依赖病理学诊断，同时排除其它疾病因素。伴随着肺活检技术的普及，COP的报道逐渐增多。本次研究选择上海、湖州2家三级综合性医院确诊为COP的病例，分析本病的临床表现、胸部影像改变、实验室检查结果、肺功能及治疗转归，以提高对本病的认识。

1 对象与方法

1.1 对象

2007年11月到2012年11月，在上海交通大学附属第一人民医院、湖州市中心医院，经病理诊断为COP患者20例。CT引导下经皮肺穿刺18例，胸腔镜1例，开胸肺活检1例。

1.2 方法

1.2.1 病理诊断 病理活检标本经过固定、包埋、切片，进行苏木素-伊红(HE)染色，病理表现为肺组织间质慢性炎细胞浸润，小气道、肺泡管和肺泡腔内纤维组织增生、充填。

1.2.2 记录、分析患者的资料 一般情况(包括性别、年龄、吸烟史)、临床症状和体征(包括咳嗽、咳痰、发热、胸闷、喘息、胸痛、疲乏、肺部体征)、胸部影像学检查(包括病灶形态、病灶部位、其它特殊征象如淋巴结肿大、胸腔积液等)、实验室检查(包括血常规、生化、免疫学指标)、肺功能检查、药物治疗等，并通过门诊或电话等形式随访患者或其家属。

2 结果

2.1 一般资料及临床表现

本组共20例，其中男 13例，女7例， 年龄29～4岁， 平均年龄(55±16)岁，以中老年患者居多(75.0%)。有吸烟史8例。除1例患者通过体检发现、无症状外，其余19例患者均有症状，主要症状是咳嗽(90.0%)；其次是咳痰(75.0%)，白痰或黄痰；发热(70.0%)，可为低热，中度热，高热；15例患者出现疲乏，有的伴胸闷、胸痛。10例患者肺部听诊有湿口罗音。症状持续时间多在4周以内(75.0%)。

2.2 肺部影像改变

胸部CT显示病灶特征和病灶分布多种多样。在形态上，最常见的形态为斑片实变影(85.0%)，其次为肿块/结节影(15.0%)。少部分病灶具有游走性。其它的特殊征象，包括胸腔积液、纵隔淋巴结肿大，个别病灶伴有间质改变(网格状)、空洞。在分布上， 35.0%的病灶在双侧，65.0%的病灶在单侧，其中右侧多见(45.0%)。50%的病灶在下肺，部分病灶在上肺或累及上下肺，也有的病灶累及胸膜下。

2.3 实验室检查结果

血常规中，白细胞总数升高(>10×109/L)4例，白细胞总数低于正常(<4×109/L)1例。中性粒细胞比例升高(>70%)13例，中性粒细胞比例降低(<50%)1例。血小板计数增多(>300×109/L)8例。C反应蛋白升高12例，血沉升高15例。生化指标中，白蛋白降低(<34g/L)4例，球蛋白升高(>30g/L)7例。血气分析，低氧血症(血PO2<60mmHg)1例。肺功能检查显示，正常肺通气功能6例，阻塞性通气功能障碍5例，限制性通气障碍4例，混合性通气功能障碍5例。

2.4 药物治疗及转归

2例胸外科患者通过胸腔镜、开胸手术切除肿块后病理诊断。其余18例患者(90%)初始诊断考虑社区获得性肺炎，均接受广谱抗生素治疗，后通过经皮肺穿刺获得标本，病理诊断COP。 确诊后18例患者均接受激素治疗，其中2例患者病情较重，采用短期静脉激素治疗，甲泼尼龙80mg/天，1周内改为40mg/天，再采用口服强的松序贯治疗；16例患者直接采用口服激素治疗，强的松30～40mg/天，4周后逐渐缓慢减量，一般维持治疗剂量在5～10mg/天，总疗程6～12个月。1例患者因脑血管意外死亡，2例患者失访。17例患者随访1年。3例患者(17.6%)病情复发，其中1例死亡，另2例再经激素治疗后病情稳定。

3 讨论

通过对所收集的20例COP 患者回顾性分析，我们发现COP 患者有2个临床特点:(1)COP好发于45～75岁的中老年人，占COP总病例的2/3。目前未发现本病有明显性别差异，本研究中，男性患者居多，与此前杨绿英等的报道相一致[2]。60.0%COP患者无吸烟史，说明吸烟可能与COP的发病之间关系不大。(2)COP多为急性或亚急性起病，症状具有非特异性和多样性，主要症状包括咳嗽、咳痰(白痰或黄痰)，发热，部分患者出现疲乏、胸闷、胸痛，听诊可有湿口罗音，与此前的报道相一致或近似[3-4]。

在胸部影像上，COP的3种影像特征分别为：(1)斑片状阴影。即CT表现为外周或支气管周围片状实变影，有时可有空气充气征和轻度支气管扩张；(2)浸润性阴影。即CT表现为磨玻璃影；(3)孤立阴影。 CT表现为肿块或结节，可以出现空洞或出现“环状珊瑚征”[5-6]。在本研究中，最常见的病灶形态为斑片状实变影，少部分为肿块/结节影，个别病灶呈网格状改变。有些病灶具有游走性，少数病灶伴空洞、胸腔积液，这与既往的报道相一致[7]。在病灶分布上，多分布于下肺，也有的分布于胸膜下，这与此前的报道相似[8]。

在辅助检查方面，多数患者白细胞计数正常，但是，中性粒细胞比例升高，同时，C反应蛋白、血沉也升高。部分患者白蛋白降低，这与既往的报道相一致[7]。在血气分析中，仅有1例患者低氧血症(血PO2<60mmHg)，这表明，尽管存在斑片状实变，与重症肺炎不同的是，COP患者很少出现低氧血症。在肺功能检查中，以往多数研究认为，COP患者的肺功能为限制性通气功能障碍，在本研究中，COP患者可以为通气功能正常，也可以为通气功能障碍(限制性、阻塞性、混合性)。这也与既往的报道相一致[4,7]。

COP病理的典型表现是细支气管、肺泡腔内充填着由成纤维细胞、肌成纤维细胞增生形成的肉芽组织。在国外，多数病理诊断的取材依赖于开胸肺活检、支气管镜活检所得[7]。而本研究中，病理标本多数由CT引导下经皮肺穿刺而获得。这一技术创伤小、痛苦少，安全性高，患者接受度高，可在临床上推广应用，是诊断COP的重要手段。但是，当经支气管镜肺活检或经皮肺穿刺活检病理检查结果为阴性，而临床上又不能确诊COP时，仍需胸腔镜手术或开胸肺活检以明确诊断。尤其是当临床、影像学不典型、高度怀疑患者患有OP以外的其他疾病、疾病进展、对激素治疗反应差的情况下[2]。

本研究中，多数COP患者首先考虑社区获得性肺炎，接受广谱抗生素治疗，几乎无疗效，确诊后，改用激素治疗，临床症状和胸部实变影像很快得到改善。一般初始剂量为泼尼松0.75～1.5mg/kg/d，4周后减量，病情较重者治疗初期数天可给予甲泼尼龙静脉注射，再逐渐减量，改为口服激素序贯。激素减量或停药后患者可能出现病情复发。本研究中，绝大多数COP患者的激素疗程在6～12个月。少部分COP患者对激素治疗无反应，或者不能耐受激素治疗，可应用大环内酯类抗生素和细胞毒药物(如环孢素A)[9-10]。COP的复发率为13%～58%[5]。在本研究中，随访1年的17例COP中，复发率为17.6%。

综上所述，对于临床上遇到咳嗽、咳痰、发热、胸部多发斑片影，具有多变性和游走性，且抗感染疗效差的“社区获得性肺炎”患者，要考虑COP的可能，及早进行CT引导下经皮肺穿刺或支气管镜活检取得病理，有助于减少误诊，避免不合理使用抗生素。绝大多数COP患者对于激素反应良好，预后也良好。

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ClinicalAnalysisof20CasesofCryptogenicOrganizingPneumonia

WUXiaoqing1,SUNXiaoyuan2,LIFeng2@

(1. Huzhou Central Hospital, Zhejiand 313000, China；2. Shanghai First People’s Hospital,Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080,China)

R563.1

B

1672-0024(2015)01-0050-03

吴晓琴(1977-)，女，浙江湖州人，本科，主治医师。研究方向：肺部感染性疾病

国家自然科学基金项目(编号：81100024)；上海市卫生局局级科研课题(编号：2011274)；上海市浦江人才计划项目(编号：14PJD027)

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李 锋 lifeng741@aliyun.com