住院医师培训过程中“三明治”式反馈方法的应用

陈慧玲，黄利辉，李荣，姜新雅

(1．中南大学湘雅医院，湖南长沙410008;2中南大学医院管理处，湖南长沙410083)

●专题—医学教育实践教学的改革与研究

住院医师培训过程中“三明治”式反馈方法的应用

陈慧玲1，黄利辉1，李荣1，姜新雅2

(1．中南大学湘雅医院，湖南长沙410008;2中南大学医院管理处，湖南长沙410083)

住院医师培训是当前公立医院改革的工作重点之一，建立一个完善的培训体系对培训的结果非常重要。在这个培训体系中，反馈，尤其是带教老师对住院医师的反馈，对维持这个系统的稳态，提高系统的功能有着重要的作用。本文系统的介绍了反馈的概念、住院医师培训过程中有效反馈的重要性及发展过程，并探讨了如何做到及时有效的反馈以及经典的“三明治”式反馈的组成和应用等。

反馈;住院医师培训;“三明治”反馈

住院医师培训体系是一个复杂的系统，在这个系统中，被培训者(住院医师)、培训师资人员(带教老师)、培训管理人员、培训基地、培训的课程设置、支撑培训体系的各项政策条例、培训的评估体系等成分组成了一个复杂的网络，网络中的各部分都通过反馈影响着其他的各部分，并调节着整个系统的功能。其中培训师资人员(带教老师)和被培训者(住院医师)之间的反馈是反馈体系中最重要的部分之一。中南大学三家附属医院从2007年起，在雅礼协会帮助下，与美国耶鲁大学医学院教授合作开展住院医师规范化培训项目，在项目进行过程中，在与美国教授的交流学习中，我们深深认识到了反馈在住院医师培训过程中的重要性。那么，什么是反馈呢?反馈(feedback)又称回馈，是控制论的基本概念，指将系统的输出返回到输入端并以某种方式改变输入，进而影响系统功能的过程。这一概念最早由火箭专家提出并用于火箭操作系统，而控制论之父NorbertWeinerz将这一概念用于人类，并这样形容“反馈”:如果返回到个体的信息(反馈)能够改变个体的某种行为的方法或方式，那么这个过程就是我们通常所说的学习［1］。由此可看出，反馈对于维持系统稳定，改善系统功能起着非常重要的作用，同时反馈也是人类学习过程中必不可少的部分。

一、住院医师规范化培训体系中反馈的作用

反馈最开始也并不为医学教育者重视，即便在住院医师培训体系比较完善的美国，早期医院只是招募一批医师，任其在培训过程中自由学习，很少去关注住院医师，更不用说将观察的结果反馈给住院医师［1］。培训的结果是住院医师不知道自己哪里做的好，哪里需要改进，从那时起，一批医学教育者意识到，在住院医师培训过程中，有临床经验的带教老师应该注意观察住院医师的各种表现，而且更重要的是，把所观察的的结果及时有效的反馈给住院医师，使其能保持优点，改善不足，逐渐提高各方面的能力，达到一个合格的高年资住院医师的水平。反馈也被意识到是提高住院医师临床技能的重要方式之一［2］。

正如NorbertWeinerz所指，反馈的目的是通过将信息返回到个体后，使个体的行为方式发生改变，达到学习的目的，那么对住院医师的反馈目的是使住院医师能明白自己不足，并能主动改变自己的不足。如果带教老师仅仅是在与住院医师擦肩而过时说一句“做的很好”，估计绝大多数人并不会觉得这就是反馈，这也是为什么老师觉得我已经给了住院医师反馈，而住院医师却认为没有得到老师反馈的原因［3］。

二、有效反馈的要素

有调查显示，一个好的有效的反馈应该包括［4］:构建一个良好的沟通氛围，选择一个恰当的沟通地点;对行为标准达成共识;同时还应激励学员去思考和感觉;反映学员的某一行为;反馈应该是非评判性的;应反映被反馈者的某一特定行为;给予被反馈者足够的反馈;提出今后进一步改进的建议。也有学者将有效的反馈简化总结为“STOP”，他们分别指:S，specific(某一行为);T，timely(及时);O，based on observed behavior(基于观察后);P，plan to improve(需要提高的)［5］。因此，当带教老师在临床工作中观察到住院医师的表现时，应及时给予反馈。例如，如果一个主治医师在观察完住院医师询问病史后(Observe)，可以及时和住院医师沟通(Timely)，选择一个比较安静的环境，同时开门见山的说:“如果你愿意的话，我想就你今天询问病史给你一个反馈”。这样，住院医师就意识到，老师今天给了我一个反馈，而且这个反馈还是对我询问病史(Specific)所做的。

三、“三明治”式反馈的组成及应用

经典的“三明治”式的反馈方式［6］，是一种有效且容易为评估者和被评估者接受的反馈方式。如同“三明治”一样，这种反馈也是由3部分组成，构成第一片“面包”的是表扬，构成中间的“肉”的是需要改进或提高的部分，构成最后一片“面包”的是再次强调做的好的或是改进的建议。我们再看看上面所做的“三明治”式的反馈，在这一个反馈过程中，带教老师首先是肯定住院医师做的好的地方，然后再指出应该改进的地方，最后再一次强调做的好的或是指出怎样改进，在这一过程中，住院医师首先得到的是肯定的反馈，然后得到需要改进的方面，最后还得到了如何做得更好的建议。

在这一过程中，两片“面包”通常是人们认为最容易的，谁都愿意表扬人或被表扬，带教老师可以通过表扬改善与住院医师的关系，而住院医师得到表扬后也能够更有动力继续发扬优点，即便这样，带教老师在表扬时也应该注意表扬应该有针对性(specific)，应具体到每一个细节，这样住院医师才能真正明白我哪些地方做的好，下次应该继续保持;表扬也应该避免空洞、不诚恳，这样才有利于住院医师牢记在心。如在对住院医师询问病史做反馈时，如果你只是泛泛的说“你的病史问的很好”，住院医师也只是泛泛的接受了，并不知道在哪些具体的步骤做的好;如果我们改变一种说法，“在病史询问过程中，你对症状的询问很仔细，注意了每个症状的特点、持续时间、诱因和缓解方式”，这样住院医师在做的好的地方得到了再次的强调，又一次加深了印象，在今后的病史询问过程中就会继续保持下去。

较难的是如何做好中间的那片“肉”——指出缺点和不足，这是反馈中与表扬同样重要的部分，从学习和提高的角度理解的话，这部分可能比表扬更重要，它可以达到提高住院医师临床水平的目的。但如果方式采用不当，很可能使双方都处于尴尬的境地。以下几点可能有助于改变这一状况:

1．带教老师必须意识到对住院医师的反馈是基于住院医师的某一特定行为的，而不是针对住院医师本人的。因此避免使用一些描述人的个性、特点的词，如“懒惰”、“没有责任心”、“没有同情心”等;

2．在对住院医师做出反馈之前，可以询问他是否愿意你给他做反馈。在得到肯定的答复后做出的反馈更能使住院医师接受，因为他已经有了一点心理准备，接受老师的反馈。但这种询问并不是每次都需要的，如果带教老师与住院医师并不熟悉，那么这么询问可以使住院医师对带教老师有好的印象;如果带教老师和住院医师很熟悉，但带教老师认为他的反馈可能负面的更多，那么询问可使住院医师减少尴尬。

3．每次反馈前想清楚你认为这次反馈你最希望他改进的部分。

4．每次反馈与“教”相结合。反馈的目的是使受训者提高，因此在指出不足后还应教会受训者什么是正确的，这种“教”可以是带教老师当时做出示范，也可以教学生如何去查阅资料，并及时检查查阅结果。

5．注重住院医师对反馈的反应。在对住院医师做反馈的同时，和他讨论对反馈的看法，并鼓励住院医师发表看法，这样有助于达到说服的目的，并能使住院医师感觉带教老师对他很公平，能听取他的意见和看法。

需要指出的是，对于每一个初次使用这种反馈方式的人来说，避免不了机械的套用形式。但是随着不断实践，每个带教老师会逐渐熟悉这个过程，灵活的运用“三明治”的各个部分对住院医师做出恰当的有效的反馈［7］。

正如前面所说，反馈是住院医师培训过程中非常重要的手段，因此，如果每一个带教老师在培训过程中能自觉的应用反馈手段，采取有效的反馈方式，通过告诉住院医师什么优点应该保持，什么不足需要改进，就能使住院医师清楚的了解他在培训过程中需要达到的目标，并能不断朝着这个目标努力。

［1］Eichna LW．Medical-school education，1975-1979:A student’s perspective［J］．N Engl．JMed，1980，303:727-734．

［2］Ende J．Feedback in clinicalmedical education［J］．JAMA．1983，250 (6):777-781．

［3］Gibson C．Promoting effective teaching and learning:hospital consultants identify their needs［J］．Med Educ．2000，34(2):126-130．

［4］Hewson M，Little M．Giving Feedback in Medical Education:Verification of Recommended Techniques［J］．JGen Int Med．1998，13:111-116．

［5］Joseph Gigante，Michael Dell，Angela Sharkey．Getting Beyond“Good Job”:How to Give Effective Feedback［J］．Pediatrics2011，127:205-207．

［6］LeBaron SWM，Jernick J．Evaluation as a dynamic process［J］．Family Medicine 2000，32:13-4．

［7］Dohrenwend A．Serving up the feedback sandwich［J］．Fam Pract Manag．2002，9(10):43-6．

M ethodology of“Sandw ich feedback”in residency training processes

Chen Huiling1，Huang Lihui1，Jiang Xinya2，et al
(1．Xiangya Hospital，Central South University Changsha 410008，Hunan，China; 2．Department of Hospital Management，Central South University，Changsha 410083，Hunan，China)

Residency training is one of themost important issues of public hospital reform atpresent．Building a comprehensive training system is the key point for increasing outcome of training．Feedback，especially given by supervisor to residents，is very important in maintaining stable status of this system and in improving the function of the system．In this article，notonly the definition，butalso the importance of effective feedback was introduced．Themethod of giving an effective feedback，especially the“Sandwich feedback”was discussed．

feedback;residency training;“Sandwich”feedback

G420

A

1002-1701(2015)01-0018-02

2014-01

陈慧玲，女，博士，教授，研究方向:住院医师培训过程中考核评估系统的建立、住院医师培训管理。

教育部人文社会科学研究一般项目支助(项目编号:11YJA630034)。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．01．010