妊娠期过敏性鼻炎的临床诊治进展

吴敏曼 陈婷 熊巍

（云南中医学院第一附属医院耳鼻咽喉科，昆明650021）

妊娠期过敏性鼻炎的临床诊治进展

吴敏曼 陈婷 熊巍

（云南中医学院第一附属医院耳鼻咽喉科，昆明650021）

妊娠期过敏性鼻炎是发生在妊娠期的鼻部过敏性炎性疾病。对妊娠期过敏性鼻炎孕妇的治疗原则是：头3个月妊娠用药最易引起胎儿畸形，最好不要用药，避开过敏原。对妊娠期中后期过敏性鼻炎，能控制症状又有一定安全性的药物是：优选生理盐水鼻腔冲洗、吸入用色甘酸钠、吸入性布地奈德；可适当辅以中药治疗，选择抗炎抗过敏、调节免疫功能的作用强，毒性相对小的中药辨证组方用于妊娠期过敏性鼻炎的治疗。

妊娠期；过敏性鼻炎；综述

妊娠期过敏性鼻炎是发生在妊娠期的鼻部过敏性炎性疾病。妊娠期妇女的鼻塞症状除了可能由于鼻部感染和良恶性肿瘤，还有可能是由于妊娠期鼻炎。前两者可通过实验室及鼻内窥镜检查相互鉴别。妊娠期鼻炎主要出现在妊娠的后六周或更长时间，分娩后症状随即消失，不留任何症状，是一种激素相关性鼻炎。临床上仅有鼻塞，无鼻痒、鼻喷及流涕。结合病史、实验室检测和临床症状，便可相互鉴别。研究表明，过敏与妊娠并无确切关系，妊娠前有过敏性鼻炎病史的妇女，34%的人在妊娠后症状改善，15%的人症状加重，51%的人症状无变化。因此可认为妊娠期过敏性鼻炎是一个独立的病理过程［3］。

妊娠期过敏性鼻炎在明确诊断后，根据WHO制定的过敏性鼻炎的诊治原则［4］，将其分为持续性和间断性；依据临床症状评分及对患者生活质量的影响，分为轻、中、重度。再根据过敏性鼻炎的分类及程度制定治疗方案阶梯。对于合并哮喘的患者，应明确哮喘诊断，对上下呼吸道同时采用安全有效的措施。治疗原则主要包括远离过敏原、药物治疗及免疫疗法。在使用药物治疗时要充分考虑药物对胎儿的影响，即受益对危险的分析。妊娠并非免疫疗法的禁忌症，但是为了避免过敏事件的发生，孕妇最好不要加大剂量，而且最好不要在妊娠期间进行变应性鼻炎的免疫治疗［5］。

1 妊娠期过敏性鼻炎的西医治疗

美国食品药品管理局（FDA）根据药物的致畸作用，将治疗妊娠期鼻炎的药物分为5类：A是无危害类，实际上这类药物并不存在，临床用药都是从B类开始；B类是在做动物繁殖研究中未发现不良影响，但未进行孕妇的对照实验，或在动物繁殖研究中已经发现不良影响，但这些不良影响未在对照的孕妇中得到证实；C类为动物繁殖研究中证实对胎儿有危害，未设孕妇对照，或研究在孕妇及动物中都有危害；D类为研究显示药物对胎儿有危害，仅用于其他的安全用药无效，为了挽救孕妇生命；X类是禁用于孕妇的药物［6］。

1.1 抗组胺药物第一代抗组胺药动物实验有致畸作用，临床上有嗜睡副作用，不能用于妊娠期鼻炎的治疗。第二代抗组胺药动物实验无致畸作用，临床上无嗜睡副作用，FDA将部分药物归于B类，部分归于C类。由于抗组胺药能通过胎盘，临床用药时应避免在妊娠期前三个月使用。一项小样本、前瞻性的配对研究中，用羟嗪43例和西替利嗪33例，未发现孕妇和胎儿的副作用［7］。这是法国药物监测中心推荐使用西替利嗪的原因。此外瑞典医学出生登记的292名用氯雷他定的孕妇的胎儿也未发现畸形危险的增加［7］。另一项小样本、前瞻性的多中心研究，再用氯雷他定的161例和未用药组中，胎儿畸形的发生率无显著差异［7］。西替利嗪和氯雷他定均为B级。扑尔敏归为B类药，在动物实验中无致畸作用，但有特殊畸形的个案报道。扑尔敏是妊娠期鼻炎的常用药，如嗜睡作用明显，可改用西替利嗪和氯雷他定，但尽量不要在妊娠的前三月使用。非索非那定和氮卓斯丁均属C级，应避免使用。

1.2 色酮类药色甘酸钠为肥大细胞稳定剂，在黏膜表面不吸收，口服后吸收极少，以原型迅速排出。密歇根医护登记处的191例或Schatz等报告的151例中，妊娠头3个月鼻内给予色甘酸钠孕妇的新生儿，未发现有先天性畸形。到目前为止，吸入性色甘酸钠治疗哮喘未发现对胎儿有致畸作用，局部应用具有良好的安全性。FDA将其归为B类药，也是临床上治疗过敏性鼻炎的一线用药［8］。

1.3 糖皮质激素激素包括鼻喷激素、吸入激素及口服激素。所有糖皮质激素动物实验都有致畸作用，特别是在妊娠的前六个月，应避免使用。妊娠期鼻内给药的致畸危险性研究只有1篇报道。此项研究中，26名孕妇接受氟替卡松喷鼻剂8周，未发现对母亲或胎儿有重大影响。Greenberger和Patterson以倍氯米松治疗40例哮喘孕妇，结果未发现任何母婴不良反应。美国密西根州贫困医疗补助登记处发现，在妊娠早期3个月接受倍氯米松的395例孕妇，其新生儿未见任何先天性畸形的风险增加。而且未见吸入型糖皮质激素（如倍氯米松或布地奈德）对人体的致畸作用。因此FDA将吸入性布地奈德归为B类，其他归为C类用药［8］。孕妇口服激素，新生儿兔唇、孕妇妊高症、子痫发作危险性加大。糖皮质激素鼻腔给药会出现全身吸收，但使用治疗剂量不会发生临床相关不良反应，虽然仍需更多的资料。

1.4 减充血剂动物实验提示，大多数口服减充血剂（除伪麻黄碱）均有致畸作用。研究显示2509例使用伪麻黄碱的孕妇与对照组比，未见不良反应增加。也有研究显示，伪麻黄碱使唇裂畸形的风险增加了2～3倍。尽管伪麻黄碱被列为C级，应尽量避免在妊娠期间使用。局部拟交感神经喷雾剂（如羟甲唑林、脱羟肾上腺素）也可用于减轻鼻充血，但应注意引起药物性鼻炎的危险［9］。

综上所诉，妊娠期用药应严格遵守药物处方指南，避免对胎儿产生不良影响。尤其是妊娠3个月内是胎儿组织器官形成期，由于大多数药物均可通过胎盘，故对用药孕妇总要提醒：头3个月妊娠用药最易引起胎儿畸形，最好不要用药。对妊娠期中后期过敏性鼻炎，能控制症状又有一定安全性的药物是：优选吸入性色甘酸钠、吸入性倍氯米松、吸入性布地奈德；适当服用西替利嗪和氟雷他定。抗过敏措施则有避开过敏原，生理盐水鼻腔冲洗法。Ellegard等［10］认为，盐水鼻腔冲洗法可改善鼻黏膜功能，清除鼻腔分泌物及干痂，保持鼻腔通畅，而且不限次数，应该为妊娠期鼻炎首选治疗。

2 妊娠期过敏性鼻炎的中医治疗

变应性鼻炎属中医“鼻鼽”的范畴，祖国医学一般认为本病多由于肺、脾、肾三脏功能失调，正气不足，外感风寒邪气而致。所以治疗以温肺健脾补肾固表为根本治疗大法，宜补气温阳为主，兼顾祛风散寒。即便是肺经郁热证，往往也是暂时现象，用药不可过于苦寒，可适量加入一些清热解毒凉血药。常用方剂玉屏风散、苍耳子散、小青龙汤、桂枝汤等；常用中药有苍耳子、麻黄、桂枝、细辛、乌梅、地黄、淫羊藿、杜仲、党参、白术、五味子、当归、大枣、补骨脂、徐长卿、牡丹皮、防风、苍术、白果、甘草等。方中诸药经现代药理学研究证实多有抗炎抗过敏、调节免疫功能的作用。我们可查询这些药物的药理毒理作用，选择药理作用强，毒性相对小的药物辨证组方用于妊娠期过敏性鼻炎的治疗。结合临床经验和现代药理毒理研究，我们用于妊娠期鼻炎的基本方是黄芪、白术、防风、辛夷、白芷、荆芥、柴胡、刺蒺藜、白芍、黄芩、葛根、五味子、大枣、甘草。其中玉屏风散是基本方：由黄芪、白术、防风组方，为益气、固表、祛风的经典名方。辛夷能散风寒、通鼻窍，为治疗鼻病的主要药物；白芷具有散风除湿、通窍止痛、消肿排脓等功效；荆芥、柴胡、刺蒺藜功能祛风，解郁，明目，止痒，三药合用以增强祛风止痒之功；五味子能收敛固涩，益气生津，补肾宁心，既能收敛肺气，又能下摄肾气；使用黄芩以清热通窍，化浊止痛，而且黄芩清热燥湿解毒，可制约常用药物如玉屏风散等诸药温燥之性；葛根具有发汗解肌，升津止渴，祛风胜湿的功效；白芍有调和肝脾，柔筋止痛之效；大枣、甘草调和营卫，补益脾胃，调和诸药。全方共奏益气固表，宣肺通窍，祛风止涕之功。然而中医药在妊娠期的安全性仍然值得商榷，许多对于药物的理解仍然处在一个经验性上，而缺少系统以及全面的药物安全性评估与探索。

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The Diagnosis and Treatment Progress of Allergic Rhinitis in Pregnancy

WU Minman，CHENTing，XIONGWei
（Department of Otorhinolaryngology，YunnanUniversityof TraditionalChineseMedicine，Kunming650021，China）

Allergic rhinitis in pregnancy is nasal allergic inflammatory disease during pregnancy.The therapeutic principles on allergic rhinitis in pregnancy as follows:Avoiding allergen and using physiological saline nasal douche is firstly to treatment of allergic rhinitis during pregnancy.If pregnant woman has medicine，fetal anomaly is easily caused in initial 3 monthes of pregnancy，so pregnant woman could not be given medicine unthinkingly.If allergic rhinitis is serious during midanaphase of pregnancy，effective and safe relatively medicine is sodium cromoglicate nasal inhalation firstly，budesonide nasal inhalation secondly.Traditional Chinese drug could be used cautiously.

pregnancy；allergic rhinitis；review

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.074

1672-2779（2015）-16-0152-03

：张文娟本文校对：郭兆刚

2015-07-06）