邹燕勤教授治疗肾病综合征经验介绍及验案分析

王跃娟 陈燕

（南京中医药大学附属江苏省中医院肾内科，南京210029）

邹燕勤教授治疗肾病综合征经验介绍及验案分析

王跃娟 陈燕

（南京中医药大学附属江苏省中医院肾内科，南京210029）

通过参与我院第9期“师带徒”传承活动，笔者师从邹燕勤教授，跟师抄方，待诊在旁。邹师为江苏省首批名中医，享受国务院政府特殊津贴，从医60余年，擅治各种中医肾系疾病。众所周知，肾病综合征是临床常见病、多发病、难治病，伴有大量蛋白尿、严重水肿和诸多并发症，传统西医治疗使用以糖皮质激素和（或）细胞毒药物为主，副作用大、并发症多且容易复发，笔者从辩证、治法等多方面分享邹师经验，展示邹师雄厚的中医功底和对该病的深刻认识，并附验案二则，与同道共同探讨中医治病奥秘。

邹燕勤；肾病综合征；经验介绍

诸多实践证明，师徒相授是卓有成效的中医育人方式，为此我院积极开展“师带徒”传承活动，并将之列入常规继续教育项目中。笔者有幸成为我院第九批学员，师从邹燕勤教授，跟师抄方，体会学习，侍诊在旁，颇有收益。

吾师邹燕勤教授，女，1933年生，江苏人，主任中医师，教授，江苏孟河学派费伯雄氏第四代传人、江苏邹氏中医肾病的主要代表、南京中医药大学教授，师承其父邹云翔（我国中医肾病学的奠基人，师从费伯雄高足刘莲荪），从事中医临床工作60余年。她是江苏省首批名中医，享受国务院政府特殊津贴，全国中医肾病医疗中心暨中医肾病学重点学科学术带头人，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局中医临床优秀人才指导老师，全国名老中医药专家传承工作室专家，中医师承博士后合作指导老师。

邹师擅治中医肾系疾病［1］，现将邹师治疗肾病综合征的经验整理如下，以飨同道：

1 辨证时综合各项分清阶段

中医对肾病综合征的辨证常以本虚标实，正虚邪实相结合的方法进行辨证分型，但由于肾病综合征病程较长，可见到并发症及因西药的参与，常使临床症状的表现不太典型，正虚可出现肺脾肝肾多脏腑虚损，及气血阴阳不足的多症状，因此，中医辨证应根据病人不同的病理阶段，结合肾病综合征的基本病机及临床表现的标本缓急来进行辨证分型，本着先表后里，先急后缓的治疗原则指导临床辨证。在正虚脏腑中以脾肾为主，病理性质以气阴不足为主，病理因素以湿痰为主。同时，肾病综合征的辨证不是一劳永逸，一个证型贯穿整个病程，而是随着治疗效果的出现，而改变临床证型，开始以水肿为中心的辨证分型，可以转变为以蛋白尿为中心的辨证分型，也可出现以西药副反应临床表现为中心的辨证分型。肾病综合征的辨证着眼于当时的治疗中心病证，即以阶段性的治疗目的作为中医辨证分型的中心。

2 治疗上中西医结合不偏不倚

肾病综合征，伴有大量蛋白尿和诸多并发症，目前西医治疗以糖皮质激素和（或）细胞毒药物为主，而长期使用激素和（或）细胞毒药物会带来许多的副作用和并发症，中西医结合治疗则突出了中医药对症治疗的优势，大大减少了纯西医治疗的不足，体现了中西医结合疗法的独特疗效。

所谓中西结合治疗，即中医药治疗的同时，配合激素和（或）细胞毒药物。激素使用的早期，病情尚未缓解时，中医药以辨证论治为主，此时中、西药的治疗均以治疗本病为主；而在激素治疗一段时期以后，肾病综合征得到控制，激素的副作用逐渐显现，此时中医药的重点可转移到防治激素的副作用方面。如同时使用细胞毒药物时，中医药可针对其常见副反应：消化道反应、骨髓抑制、肝功能损害等，分别使用健脾和胃法（常用香砂六君子汤）、补气养血法（常用方十全大补汤）、疏肝利湿法（常用方柴胡疏肝散合茵陈五苓散）等。

3 治法上分析病理因素独树一帜

3.1 重视清肺利咽感受外邪，肺气失宣，咽喉不利是导致慢性肾病复发的主要因素之一，也是传变的重要途径，因此，邹师在治疗中，非常强调清肺利咽。患者常可见到咽喉红肿疼痛，咽痒而干，扁桃体肿大，滤泡增生，或伴发热、咳嗽，此乃风邪热毒蕴结咽喉，视标本轻重缓急分利咽与治肾孰先孰后，重者先祛邪后扶正，方药专以清肺利咽，徐图治肾；轻则扶助正气兼以利咽祛邪。可选用玄麦甘桔汤及银翘散加减，药用玄参、麦冬、桔梗、射干、牛蒡子、金银花、连翘、重楼、制僵蚕、蝉衣、芦根、生甘草。如肺经有热者，加用桑白皮、炒黄芩、炒栀子；如为慢性乳蛾，咽喉久痛隐隐，则用金银花、麦冬、南沙参、生甘草、胖大海泡茶频频饮用，大便稀溏者去胖大海，咽喉局部可喷以西瓜霜或锡类散［2］。

3.2 强调淡渗清利湿热是慢性肾病的重要病理因素，水湿久蕴不化，日久郁热，热与湿合，如油入面，湿热绞缠，因此水湿是湿热最常见的基础，湿热是蛋白尿难以消除的病理因素，湿热不除，病易反复。临证治疗慢性肾炎化湿利水时宜用淡渗之品，轻药重投，不用或少用逐水方药，免其伤气损阴。一般多用生薏仁、冬瓜皮、茯苓皮、生姜皮、泽泻、猪苓、车前子等，用量15～30 g，个别可用至50～60 g。对以湿热为主者，则当分上中下三焦病变及尿检情况分别施治，上焦湿热常用鱼腥草、车前草、桑白皮、黄芩、白茅根、芦根；中焦湿热可用苍术、生薏仁、茯苓、黄连、泽泻、藿香、佩兰；下焦湿热以血尿表现为主者白茅根、景天三七、荠菜花、大蓟、小蓟等，以蛋白尿为主者加石韦、白花蛇舌草、荔枝草、凤尾草等，表现为尿频、尿急者加黄柏、萹蓄、瞿麦、鸭跖草、金钱草、蒲公英、紫花地丁等［3］。

3.3 配用祛风通络法肾病综合征常反复发作，尿蛋白迁延不愈，一般的治疗方法难以奏效，其常因风寒湿，或风湿热交结，湿性粘滞下行，挟风寒热之邪流注肾脏，胶顽不解，致疾病延绵，反复不愈。风邪入肾，风性开泄，致肾气失固，精微物质流失，产生大量蛋白尿。另一方面，久病入络，如叶天士言“初病气结在经，久则入血入络”。因此，在治疗此类肾病综合症时，常需在辨证论治的基础上配合使用祛风通络法，特别是选用虫类药物，如僵蚕、蝉衣、全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭等。临床可明显提高疗效。具体而言，症见咽痒痛者，选用僵蚕、蝉衣；症见腰酸痛明显者，选用全蝎、蜈蚣；症见瘀血明显者，选用地龙、水蛭。但对于有毒之品全蝎、蜈蚣应严格控制剂量，以防毒副反应［2］。

4 验案分析

案1患者张某，男，60岁，广西南宁人，因“全身浮肿半年余”于2010年6月30日初诊。半年多前无明显诱因出现双下肢浮肿，渐及全身，至当地医院检查，B超示：双肾实质回声增强，肾囊肿，肝大，胆囊壁水肿，腹水；血生化：白蛋白14.8 g/L，血肌酐85 umol/L，胆固醇7.74 mmol/L，尿蛋白5.2 g/24 h，乙肝两对半示“小三阳”。刻下：全身浮肿，双下肢按之重度凹陷，不易恢复，腹部胀大，有腹水，纳可，尿少，大便日行两次，夜能平卧，无胸闷气喘，舌苔黄，舌质红，脉细。治拟补气养阴，淡渗利水。处方：生黄芪50 g，太子参40 g，生地黄10 g，南北沙参各20 g，川石斛20 g，生薏仁30 g，茯苓皮50 g，川断15 g，槲寄生15 g，杜仲15 g，制僵蚕15 g，蝉衣8 g，牛蒡子15 g，石韦20 g，怀牛膝15 g，桃仁10 g，红花10 g，大腹皮15 g，陈皮10 g，茅芦根各30 g，车前子（包）30 g，泽兰、泽泻各20 g。

7剂后二诊：全身浮肿减轻，腹部明显缩小，体重由原来的90 kg降为70 kg，蛋白尿由3+减为2+，苔黄，舌质红，脉细。从肝脾肾气阴两虚辨治。处方：生黄芪50 g，太子参40 g，生地黄10 g，山萸肉10 g，女贞子20 g，川石斛20 g，生薏仁30 g，茯苓皮50 g，猪苓40 g，川断15 g，杜仲20 g，怀牛膝15 g，茅芦根各30 g，制僵蚕15 g，蝉衣8 g，牛蒡子15 g，石韦20 g，丹参20 g，桃仁10 g，红花10 g，陈皮10 g，大腹皮15 g，桑白皮15 g，车前子（包）40 g，泽兰、泽泻各20 g。

再服7剂后三诊：肿势明显减退，体重又降至130斤，腹围缩小，但觉药后脘胀，苔薄黄，舌质红，脉细。处方：上方去生地黄、山萸肉、女贞子，加枳壳10 g，佛手片10 g，当归20 g，赤白芍各10 g，枸杞子30 g。加用雷公藤多苷片10 mg，3次/日，降蛋白尿。

7日后四诊：体重减至62 kg～62.5 kg，脘胀缓解，下肢水肿减退，唯足踝部水肿，大便不成形，日行一次，纳可，舌质红，苔薄黄，脉细。24小时尿蛋白定量7.78 g，血ALB 14.6 g/L。处方：二诊方去山萸肉、生地、女贞子，加荷叶10 g，当归20 g，赤白芍各10 g，枸杞子30 g。半月后体重维持在62 kg，仅足踝部微肿，复查24小时尿蛋白定量2.4 g，带药回广西继续治疗。

按：本案为老年性肾病综合征的病例，病位在脾肝肾，辨证属于气阴两虚、水气不运，治拟补气养阴、淡渗利水，方选参芪地黄汤、五苓散合五皮饮加减。方中重用黄芪、太子参、分别用至50 g、40 g，取其补气健脾利水之意。重用猪苓及茯苓皮，分别用至40、50 g，轻药重投，淡渗利湿。同时配伍生地、南北沙参、川断、寄生、杜仲等益肾养阴之品。治疗一月余，肿势渐退，而正气不伤，获效明显，且作用持久，由此健脾益肾淡渗法治疗肾病水肿的作用可见一斑，肿退后继以降低蛋白尿，调整脏腑气血阴阳。

案2张某，女，22岁，于2014年10月首诊。

一诊：一年前因双下肢浮肿，就诊于当地，当时查尿常规：蛋白3+，诊为慢性肾炎，于中西药治疗（具体不详），疗效不显，一周前至南京某医院就诊，查尿常规：蛋白3+，24小时尿蛋白定量4.6 g，白蛋白24.6 g/L，球蛋白25.9 g/L，尿素氮4.5 mmol/L，血肌酐65 umol/L，尿酸234 umol/L，诊为肾病综合征。刻下：咽痛，鼻塞，下肢浮肿，按之凹陷，小便泡沫多，胃纳尚可，大便日行1～2次，质软不成形，苔薄黄，脉细，证属湿热蕴结上焦，治拟清热利湿，疏风利咽。方药：银花10 g，连翘10 g，太子参20 g，生黄芪30 g，制苍术10 g，生薏仁20 g，茯苓皮40 g，玄参10 g，制僵蚕15 g，全蝎3 g，蝉衣6 g，石韦15 g，猫爪草10 g，车前子（包）30 g，法半夏6 g，陈皮10 g。

二诊：两周后，仍感咽略痛，胃纳可，大便日行一次，自觉小便泡沫较前减少，双下肢仍浮肿，苔薄黄，脉细。查尿常规：蛋白2+，24小时尿蛋白定量2.2 g，治守上法，上方去连翘10 g，制苍术10 g，法半夏6 g，陈皮10 g，加射干10 g，蚤休10 g，炒白术10 g，辣蓼15 g。

三诊：两周后，面肢浮肿不显，无咽痛，纳可，便调，小便泡沫明显减少，苔薄白，脉细。查尿常规：蛋白+，24小时尿蛋白定量0.9 g，治拟健脾补肾，清利湿热为主。用药：炒党参15 g，生黄芪15 g，炒白术10 g，炒薏仁20 g，茯苓20 g，炒山药20 g，炒芡实10 g，辣蓼15 g，枸杞15 g，石韦10 g，生槐花10 g，制僵蚕12 g，全蝎3 g，蝉衣6 g。

四诊：两周后，双下肢不肿，咽略红，纳可，大便日行一次，苔薄黄，脉细。查尿常规：蛋白（+），治拟健脾益肾，清咽渗利法。方药：太子参20 g，生黄芪20 g，炒白术10 g，生薏仁20 g，川断15 g，桑寄生15 g，枸杞子20 g，玄参10 g，银花10 g，辣蓼15 g，生甘草5 g，青风藤20 g，白花蛇舌草30 g，小红枣10 g。

按语：本案患者为年轻女性，临床诊为“肾病综合征”，由于存在低蛋白血症，机体抵抗力低下，外邪极易侵袭，患者就诊时，以实证为主，急则治标，以清利湿热为主，待湿热证缓解后，即从扶正祛邪入手，健脾益肾，清利湿热。患者以上焦湿热为主，方中银花、连翘、蝉衣、僵蚕为清热疏风，解上焦之热结；苍术、薏米、车前子、石韦、茯苓皮淡渗利水消肿；太子参、生黄芪益气养阴；陈皮、半夏健脾和胃。二诊中辣蓼具有祛风利湿、散瘀止痛、解毒消肿的作用，用于治疗蛋白尿常有良好疗效。全蝎、猫爪草祛风解毒与全方配伍具有降低蛋白尿的作用。对于顽固性蛋白尿临床上常结合辨证投用一些疏风通络的虫类药，其治疗效果明显提高。

［1］周恩超，孙伟.邹燕勤肾病学术思想探究［J］.中国中医药报，2014，7（4）:1-4.

［2］仲昱.邹燕勤采用益肾清利、祛风通络法治疗膜性肾病验案1则［J］.江苏中医药，2013（49）:52-54.

［3］周恩超，孙伟.邹燕勤:重用补气渗利之品治水肿［J］.中国中医药报，2015，2（4）:1-2.

Experience and Case Analysis of Professor Zou Yanqin in the Treatment of Nephrotic Syndrome

WANGYuejuan，CHENYan（
Department of Nephrology，JiangsuProvinceHospitalof TCMaffiliatedtoNanjingUniversityof ChineseMedicine，Nanjing21029，China）

Through participating the ninth heritage activities of traditional Chinese medicine（TCM）-"inheritance from master to apprentices"，I followed Professor Zou Yanqin to learn her experience in the renal clinic.Professor Zou is the first batch of famous TCM doctors in Jiangsu Province，enjoys the special government allowances.She has been a clinic doctor of TCM for more than 60 years，and she is very good at treating kidney disease.As we know，nephrotic syndrome is a common and frequently occurring disease in renal clinic，accompanied by a large number of proteinuria，edema and many complications，and it is difficult to cure.The conventional treatment by Western medicine mainly included glucocorticoid and（or）cytotoxic drugs，accompanied by many side effects，complications，and was easy to relapse.I shared the experience of Professor Zou from the syndrome differentiation and treatments，demonstrated her solid foundation of TCM and her profound understanding of this disease，and by attached two clinic cases.Let's jointly explore the mystery of TCM.

Zou Yanqin；nephrotic syndrome；experience introduction

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.022

1672-2779（2015）-16-0045-03

：苏玲本文校对：陈燕

2015-06-30）