史纪教授从脾肾论治小儿迁延性腹泻※

冯斌 史纪

（河南中医学院第一附属医院儿科，郑州450000）

史纪教授从脾肾论治小儿迁延性腹泻※

冯斌 史纪△

（河南中医学院第一附属医院儿科，郑州450000）

全国名老中医学术继承人指导老师史纪教授根据明代万全提出的小儿“脾常不足”的学术观点，认为小儿脾胃素虚，易为湿邪所困而脾阳虚衰，且肾阳气未充，易生寒湿，故慢性腹泻的病机为脾失健运、肾阳不足，治疗常立足于脾肾，采用温肾健脾法治疗小儿迁延性腹泻，效果显著。

史纪；温肾健脾；名医经验；儿科；迁延性腹泻

迁延性腹泻是以大便次数增多、大便性状改变为主要表现的小儿临床常见病，病程在2周—2个月之间［1，2］。有研究认为，引起迁延性腹泻的因素较多，其中最主要的发病因素是免疫功能低下，氧自由基引起肠黏膜的持续损害是其主要原因［3-5］。小儿迁延性腹泻的危害较多，有研究证明，长期腹泻不愈会导致营养物质消化吸收障碍，从而影响生长发育，严重时可出现营养不良等慢性疾病［5］。

史纪教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室专家，从事中医教学及临床工作40余载，擅长中医药治疗小儿发热性疾病、反复呼吸道感染、小儿肺炎、咳喘、厌食、疳积、腹泻等呼吸、消化系统病证。史纪教授从小儿“脾常不足”、“肾阳常虚”着手，立足于从脾肾治疗小儿迁延性腹泻，效果显著，现将其经验举隅如下。

1 脾虚失运湿聚成泻

《幼幼集成·泄泻证治》云：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。”脾胃为后天之本，气血生化之源，喜燥而恶湿，有运化水谷精微的功能。小儿脏腑娇嫩，脾常不足，运化功能不足，若因外感六淫、或内伤乳食，或他病迁延不愈而累及脾胃，脾胃运化功能失司，中焦湿困，水谷不能腐熟，升降失职，清浊不分，精微、糟粕合污而下，则出现完谷不化，泻下清冷。《景岳全书》曰：“脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚，盖关门不固也。”因而史老师指出，小儿迁延性腹泻的主要病理变化是脾虚不运，且贯穿发病始终。

小儿迁延性腹泻的症状主要表现为纳食不佳，恶心，大便稀糊或稀水样，提示发病因素与湿邪有关。《素问·阴阳应象大论》云：“湿胜则濡泄”，《难经》有“湿多成五泄”之说，《时病论·湿泻难经》亦云：“泄泻之病，属湿为多。湿浸于脾，脾失健运，不能渗化，致阑门不克泌清别浊，水谷并入大肠而成泄泻矣”，均说明了湿邪是泄泻形成的重要作用。史老师指出，迁延性腹泻病程长，反复迁延不愈，其病机属性以脾虚为主，脾气虚弱，不能正常运化水湿，湿邪反盛，困阻中焦，运化失权，发为泄泻，若外感湿邪，内外湿邪交相呼应则病情迁延难愈。故《医宗必读·泄泻》谓：“统而论之，脾土强者，自能胜湿，无湿不泄，故曰：湿多成五泄。若土虚不能制湿，则风寒与热皆得干之而为病。”［7］由此观之，脾虚不运是导致久泻的基本病机，而湿盛是腹泻迁延难愈的病理因素，因而无论腹泻轻重、缓急、病程如何，其治疗病位首在脾，病因首在湿［8］。

2 久泻及肾腹泻迁延

《医方集解·驱寒之剂》云：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃。”《张氏医通》云：“肾脏真阳虚则水邪胜，水气内溢，必渍脾而为泄泻。”且肾为胃之关也，开窍于二阴，若关门不固，同样引起反复腹泻，诚如《景岳全书·泄泻》云：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中之阳气不足，则命门火衰，而阴寒极盛之时，则令人洞泄不止也。”小儿迁延性腹泻临床症状常表现为食后作泻、大便稀溏或稀水样、色淡不臭、有奶瓣及不消化物、倦怠乏力等，随着腹泻时间延长，继而出现大便清冷、小便清长、畏寒怕冷、四肢不温等肾阳虚的症状［9］。

史纪教授尊崇明代万全五脏有余不足学术思想，认为小儿的生理的特点是“脾常不足”。小儿时期由于脾气不足，运化能力差，若喂养不当、饮食过饱，或擅自添加辅食品种，损伤脾胃，或先天禀赋不足，脾胃运化能力差，均可出现腹泻，脾胃受损严重。肾为先天之本，脾胃为后天之本，肾与脾胃是相互资助、相互依存的。肾的精气有赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟，而脾、胃转化水谷精微则必须借助于肾阳的温煦。《景岳全书·泄泻》说：“泄泻之本，无不由于脾胃……肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”其指出了脾肾阳虚是泄泻的重要病因病机。若小儿久泻不愈，往往可损伤脾阳，脾阳不振则累及肾阳而肾阳不足，命门火衰不能温煦脾土，从而导致脾肾阳虚。脾肾阳气虚弱，蒸腾、运化水液失司，水液直接下注于大肠而见大便偏稀、清冷，面色白、久泻不愈等阳虚之象。

3 辨证论治温肾健脾

历代医家对久泻的治疗进行了长时间的探索研究，《幼科指南》云：“小儿久泻，依法治之不效者，脾胃己衰，不能转运药性，以施变化，只宜补脾为主，脾胃健，药自效也。……津液消耗，脾胃倒败，下之谷亡，必成慢惊，……故欲补脾胃于未衰之先，宜用白术散补之。”其认为久泻不止多由脾胃虚弱，治疗当以白术散健运脾胃。李中梓在《医宗必读》中曰：“肾主二便，……真阳寓焉！少火生气，火为土母，此火一衰，何以运行三焦，熟腐水谷乎？故积虚者必挟寒，脾虚者必补母。”其提出了治泻九法，认为温肾治疗是治疗久泻的九法之一。

史纪教授认为久泻的原因主要是腹泻日久，阴损及阳，常常因脾气虚若累及肾，肾阳不足而肾阳虚衰。脾虚不能正常运化水谷精微，谷停为滞，水聚成湿，湿滞聚而下行则泄；肾虚则命门火衰，脾土不得温煦，反而加重泄泻，严重则滑脱不禁。其本病为虚，病理因素为湿。故治疗小儿迁延性腹泻，多辨证为脾肾阳虚，采用温肾健脾法治疗，方常以桂附理中汤合参苓白术散加减治疗。桂附理中汤大补下焦元阳，方中肉桂、附子温补肾阳，佐以干姜温中温补脾肾、回阳祛寒，使火盛土强。脾喜燥而恶湿，得温则运，脾能正常运化水湿，水液不能妄行而腹泻诸症皆除。参苓白术散中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿；配伍山药、莲子肉助君药以健脾益气，兼能止泻；白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿；砂仁醒脾和胃，行气化滞；桔梗宣肺利气，通调水道，又能载药上行，培土生金；甘草健脾和中，调和诸药。脾为湿土之脏，喜燥恶湿，脾虚则湿盛，参苓白术散可健脾益气、渗湿止泻，使脾之气机舒展，运化之机恢复从而改变大便性状。

4 典型医案

宋某，女，10个月，河南郑州市人，2013年10月14日初诊。患儿20多天前出现大便次数增多，大便水样，夹杂有鸡蛋花样物，发热，呕吐，在当地医院诊断为“轮状病毒性肠炎”，予抗病毒、补液等对症治疗后，体温正常，大便次数减少，但大便仍1天3～4次，稀水样，有奶瓣，口服蒙脱石冲剂、益生菌类药物，大便时有缓解而1天2～3次，遂求史纪教授诊治。诊见：面白无华，手足不温，腹胀，按之软，纳乳不佳，大便稀水样或稀糊状。舌质淡白，苔白腻，指纹淡。中医诊断：泄泻。辨证：脾虚失运，肾阳虚弱。治法：健脾温肾，燥湿止泻。方药：桂附理中汤合参苓白术散加减：制附子3 g，干姜1.5 g，肉桂0.5 g，党参6 g，茯苓、白术各7.5 g，桔梗0.5 g，陈皮3 g，山药5 g，薏苡仁3 g，砂仁1.5 g，炙甘草1.5 g。4剂，一日1剂，水煎服，一日3次。二诊：大便每日2～3次，较前成形糊状，纳乳增加，手足变温，药已中的，效不更方，继续3剂。三诊：大便次数为一日1次，糊状，余无异常，守法再调。处方：白术8 g，茯苓8 g，党参6 g，制附子3 g，炮干姜2 g，砂仁1.5 g，炙甘草1.5 g。3剂，一日1剂，水煎服。3剂而诸症皆失，随访月余病情未再反复。

5 体会

史纪教授继承了万全小儿五脏有余不足之学术思想，认为脾肾在小儿的生长发育中具有重要作用，小儿脏腑娇嫩，气血未充，脾胃运化能力差，若因感寒、饮食不节等原因，均可引起运化功能失常，导致呕吐、腹泻，严重者形成迁延性腹泻、生长发育不良等疾病，且导致肾阳虚衰，形成脾肾阳虚之证。小儿肾阳不足，易生内寒，脾虚则湿盛，脾肾阳虚，不能正常蒸腾气化寒湿，下注于大肠而腹泻不止［10］。史纪教授结合小儿“脾常不足”、“肾阳常虚”理论，认为小儿迁延性腹泻的病位在脾肾，基本病机是脾虚湿盛和肾阳不足。因此，史纪教授治疗小儿迁延性腹泻常采用温肾健脾、燥湿止泻法为其治疗法则，恢复脾主运化、肾主温煦的生理功能，效如桴鼓，值得临床应用研究。

［1］中华儿科杂志编辑委员会.中华医学会儿科学分会消化学组.全国小儿慢性腹泻专题研讨会会议纪要［J］.中华儿科杂志，2007，45（4）：260-261．

［2］方鹤松，魏承毓，段恕诚，等.中国腹泻病诊断治疗方案［J］.中国实用儿科杂志，1998，13（6）：81-384．

［3］董丽娟，申芳娥.迁延性慢性腹泻患儿测定细胞免疫的临床意义［J］.中华传染病杂志，2003，21（1）：52-53.

［4］方鹤松.中西医结合治疗小儿迁延性、难治性腹泻［J］.实用儿科临床杂志，2006，21（19）：1281-1284.

［5］张细元，高源，梅红，等.迁延性腹泻病患儿内镜特点及血清、结肠灌洗液中一氧化氮、丙二醛、超氧化物岐化酶水平变化的意义［J］.实用儿科临床杂志，2012，21（19）：1499-1501.

［6］朱萱萱，管美英，郁晓维，等.运脾温阳法治疗小儿迁延性腹泻机理研究-对免疫系统的影响［J］.实用中医内科杂志，2006，20（5）：478-479．

［7］王晓波，苗艳君.婴幼儿腹泻的中医治疗［J］.内蒙古中医药，2006（6）：25-26．

［8］翟文生，戴慧敏，杨濛.益气温阳法治疗小儿秋季腹泻［J］.新中医，2012，44（3）：142-143．

［9］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：137-176.

［10］郁晓维，王信芳，王明明.运脾温阳法治疗小儿迁延性腹泻临床研究［J］.中医儿科杂志，2007，3（2）：34-37．

Professor Shi Ji in Treating Infantile Protracted Diarrhea from the Spleen and Kidney

FENGBin，SHI Ji
（Department of Pediatrics，TheFirst AffiliatedHospitalof HenanUniversityof TraditionalChineseMedicine，Zhengzhou45000，China）

Professor Shi Ji which is the famous old doctor of traditional Chinese medicine academic heir instruction put forword the academic point of view of"the spleen is often insufficient"of infant according to the Wan Quan's solution of Ming Dynasty.He thought that children with spleen deficiency were easily trapped by the origin and the spleen yang deficiency，and insufficient kidney yang led to cold-dampness.The pathogenesis of chronic diarrhea was dysfunction of spleen in transportation and insufficient kidney yang.Treatment is often based on spleen and kidney.The warming kidney for strengthening spleen method is adopted to treat infantile protracted diarrhea，and the effect is significant.

Shi Ji；warming kidney for strengthening spleen；experience of famous doctor；pediatrics；protracted diarrhea

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.020

1672-2779（2015）-16-0042-03

：苏玲本文校对：苏玲

2015-06-25）

河南省中医药管理局课题（No:2014ZY02033）△指导老师