滕义和教授因因治疗股骨头缺血性坏死验案举隅※

张秀华 滕义和

（1黑龙江中医药大学师承硕士班2012级，哈尔滨150040；2黑龙江省中医药科学院骨科，哈尔滨150036）

滕义和教授因因治疗股骨头缺血性坏死验案举隅※

张秀华1、2滕义和2△

（1黑龙江中医药大学师承硕士班2012级，哈尔滨150040；2黑龙江省中医药科学院骨科，哈尔滨150036）

介绍滕义和教授采用因因论治的方法，治疗股骨头缺血性坏死的新思路。与传统的中医辨证治疗股骨头缺血性坏死方法不同，滕老认为股骨头缺血性坏死多与外伤、饮酒及过量使用激素相关，治疗时采用朔本求源、审因论治的方法，结合发病因素，因因论治，疗效显著，通过对滕义和教授因因治疗股骨头缺血性坏死的验案进行分析，目的在于探讨滕老的临证思路和辩证方法，总结其治病规律，认识其学术思想，并推广到临床、教学、科研中去，以期为临床上治疗股骨头缺血性坏死的辨证论治提供参考。

名老中医经验；滕义和；因因治疗

股骨头缺血性坏死，属于中医“骨蚀”范畴，其发病率日渐增多，是骨伤科的疑难病之一，如何治疗才能使患者减轻痛苦，改善功能，是当前中西医探讨的课题。滕义和教授是黑龙江省著名中医骨病专家，全国第四、五批名老中医学术经验继承人导师，从医五十余年，善于治疗股骨头缺血性坏死，现将其采用因因治疗的方法治疗股骨头缺血性坏死的验案介绍如下：

1 外伤引起的股骨头缺血性坏死

由于解剖学特点，股骨颈较长较细，其骨折的机率较大，如跌仆、摔伤、扭挫等外力就易造成股骨颈骨折，供应股骨头的血管也同时易受损伤。根据报导股骨颈骨折造成股骨头坏死率达15～85%［1］；另外，股骨头位于较深髋臼内，脱臼后复位较困难，其血管也容易扭曲或断裂而发生坏死；股骨头为半球形关节面，约为整个球面的2/3，其表面被软骨所覆盖，而坏死的部位又多发生在其血管较少的关节软骨下面，坏死率高于骨骼，基于以上情况，外伤引起供养股骨头的血管损伤，因而股骨头因缺血发生坏死、碎裂、塌陷［2］。

股骨头缺血性坏死因外伤引起的病机是由于髋部的外伤、劳损致使脉络损伤，血瘀于股骨头，股骨头内血行停滞，瘀血留而不散，阻滞脉络，进而经脉闭阻，筋骨失养，骨腐筋萎，发为骨蚀病。治宜活血化瘀、通筋活络。方用自拟方，药物组成：三七15 g，鸡血藤25 g，三棱15 g，莪术15 g，黄芪30 g，熟地黄30 g，山茱萸20 g，山药20 g，甲珠15 g，川续断15 g，元胡15 g，五加皮15 g，怀牛膝25 g。方中三七为活血化瘀止血之圣药，常用于跌打损伤，消肿止痛，能止血兼化瘀，具有止血而不留瘀的特点，为君药［3］。配鸡血藤养血活血；黄芪益气活血；三棱、莪术增强君药活血化瘀之力；四者相伍为臣药。甲珠善于走窜，性专行散，能通经活络，而直达病所。熟地黄、山茱萸、山药、川续断、五加皮补肝肾强筋骨为佐药。牛膝引药下行至下肢为使药。诸药相配，共奏活血化瘀、通络止痛、补肾壮骨之功。

案1刘某，男，32岁。2013年7月3日初诊。主诉：左髋部疼痛伴功能活动障碍半年。现病史：该患于2013年1月因摔伤致使左股骨颈骨折，在市五院做钢钉内固定，术后逐渐好转，能持拐行路，但近半年来感到疼痛逐渐加重，穿袜困难，同时伴有腰膝酸软、头晕耳鸣，去医院检查发现左侧股骨头已经坏死。既往史：既往健康，无烟酒嗜好。

查体：表情痛苦，舌质紫暗、有点状瘀斑，舌苔薄白，脉细涩。左股骨头压痛阳性，拒按，左髋屈曲、后伸、内旋、外展均受限，左侧大粗隆叩击痛阳性，“4”字试验阳性，Trendelenburg试验阳性。CT：左侧股骨头骨小梁稀疏，密度减低，内有小囊性变区，股骨头尚未塌陷。

中医诊断：骨蚀（肾虚血瘀证）。西医诊断：左股骨头缺血性坏死（中期）。治则：活血化瘀、补肾壮骨。处方：三棱15 g，莪术15 g，鸡血藤25 g，熟地黄30 g，山茱萸25 g，山药25 g，甲珠15 g，黄芪30 g，当归15 g，川芎12 g，地龙20 g，怀牛膝25 g。日1剂，水煎早晚温服。

服药30剂，疼痛缓解，压痛减轻，但走路及蹲起时仍困难，同上方加太子参25 g，五加皮15 g，以益气养血、强筋壮骨，连服2个月，症状明显好转，继用上方加白术20 g，豆蔻15 g，以调和脾胃、增强药物吸收作用，第一个疗程结束时拍片显示：患侧股骨头坏死区未见扩大，尚有骨质修复现象。脉弦细，舌质红润，暂停药2周，再进行巩固治疗。

该病案系由外伤所引起股骨头缺血行坏死，该病人由于摔伤造成股骨颈骨折，导致血管副损伤，致使髋部气血瘀滞，波及肝肾，“肝主筋、肾主骨”，所以患者出现腰膝酸软，头晕耳鸣，肌肉萎缩，髋部刺痛，拒按，舌质紫，脉涩，是典型肾虚血瘀证候。治宜补益肝肾、活血化瘀。用药特色：根据病机主要是外伤引起的标实本虚之症，标实指的是血瘀（刺痛，拒按，固定不移，舌紫有瘀斑，脉弦涩）、本虚指的是肾虚（腰膝酸软、头晕耳鸣），治疗时标本兼施，参照补阳还五汤治血瘀；配合左归饮治肾虚；两方有机结合，相得益彰，是本医案用药特点。

2 饮酒引起的股骨头缺血性坏死

在临床上因饮酒无度，酗酒成性，以及慢性酒精中毒，致肝肾损伤，屡见不鲜。众所周知，酒精辛温燥烈，肝肾气血受损，肝血不足，股骨头失其所养；肾气不足，髓空骨疏，肝肾二脏共同受损，骨腐筋缩，发为骨蚀。其临床表现为髋部酸痛，屈伸不利，跛行，伴有头晕乏力，脉沉细，舌尖红，舌苔薄白。证为肝肾亏虚，治宜解酒护肝、补益肝肾。方药：葛根25 g，草果15 g，熟地黄50 g，山茱萸20 g，山药25 g，龟板15 g，淫羊藿30 g，菟丝子15 g，川芎15 g，当归15 g，牡蛎15 g，怀牛膝25 g。

案1关某，男，52岁。2013年10月8日初诊。主诉：双髋酸痛2年余。现病史：该病人有20年饮酒史，每天6两左右，于2011年春开始感觉双髋关节持续性酸痛，向膝关节放射，进而逐渐加重，穿鞋穿袜受限，上厕所时下蹲困难，跛行，活动后加重，需持拐而行，近日伴有头晕耳鸣，四肢乏力，动则汗出。既往史：患有胆囊炎、脂肪肝、酒精肝。查体：脉沉细，舌质淡苔薄白，双股骨头压痛阳性，双大转子叩击痛阳性，单腿独立试验阳性，“4”字试验阳性，双髋关节屈曲30°、后伸10°、内收15°、外展25°，内外旋明显受限。

中医诊断：骨蚀（肝肾亏损）。西医诊断：双股骨头缺血性坏死（中期）。治则：解酒排毒、补益肝肾。方药（自拟方）：葛根花30 g，草果20 g，熟地黄30 g，山茱萸20 g，山药25 g，龟板15 g，淫羊藿25 g，川芎15 g，当归15 g，牡蛎15 g，菟丝子15 g，怀牛膝25 g。日1剂，水煎早晚温服。

连服上方30剂，走路疼痛减轻，但下蹲或穿鞋袜时仍较困难，原方加伸筋草30 g，五加皮15 g，以舒筋通络、强筋壮骨，治疗3个月后可离拐行走，生活自理，嘱逐渐增加活动，每日在床上做空蹬自行车数次，1年后追访病人已可行走500～1000米，能做较轻体力工作，拍片显示：股骨头密度增高，囊性坏死区有所修复。

本案系因长期大量饮酒，致肝肾损伤，骨血脉络瘀滞，骨失所养，引起股骨头缺血性坏死［4］。方中重用葛根花，取其性味甘平，解酒醒脾，配草果辛香浓烈，燥湿散寒，增强解毒健脾之效。熟地黄、山茱萸、山药、龟板滋补肝肾；菟丝子、淫羊藿补肾阳；当归养血通络；牛膝强腰脊补肝肾，引药下行。消除病因，修复骨质，病人很快治愈，这与审因论治有关。

3 应用激素类药物引起的股骨头缺血性坏死

股骨头缺血性坏死第三个常见原因是长期大量应用激素类药物。目前，地塞米松、强地松龙、甲强龙等应用广泛，其副作用临床多见，据报道激素在体内长期蓄积造成血脂增高，血液粘稠度增高，引起微血管阻塞，钙吸收障碍，骨质合成减少，进而骨质疏松，再进一步缺血，最后导致股骨头坏死。

案1朱某，女，42岁。2013年9月7日初诊。主诉：双髋关节钝痛1年，加重2个月。现病史：由于患类风湿性关节炎多年，经常用地塞米松治疗，总量约3900毫克，服用激素期间关节肿痛得到缓解，后髋关节疼痛进行性加重，行走困难需要搀扶，同时伴有气短乏力，四肢不温，腰膝酸软，纳呆便溏，去某医院做ECT检查：双股骨头均有放射性物质浓聚现象，提示股骨头缺血性坏死。查体：满月脸，面色无华，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，脉细数。

中医诊断：骨蚀（脾肾阳虚）。治则：温肾健脾、利尿消肿、兼补肾壮骨。方药：附子15 g（先煎），茯苓25 g，白术25 g，白芍25 g，熟地黄30 g，山茱萸25 g，山药25 g，黄芪30 g，淫羊藿30 g，龟板15 g。日一剂，水煎早晚温服。

方中附子为温肾助肾阳之品；白术、茯苓、黄芪益气健脾；白芍、熟地黄、山茱萸、山药、龟板滋阴补肾；淫羊藿加强补肾阳作用；附子、白术均为温热燥药，故用滋阴之剂相辅顾护阴液，防其燥热伤阴。同时通过附子回阳及淫羊藿助阳作用，改善血液循环，改善股骨头缺血状态，进而温煦坏死的股骨头，促进病灶修复［5］。滕老认为附子是一味好药，用之得当，效如桴鼓，但附子有毒，不可生用也不可久用，其有效成分为乌头碱，宜久煎，开方用药时必须标上先煎1小时，然后再共煎它药为佳。另外每个人对附子耐受程度不同，为慎重起见，最好从小剂量开始，逐渐增加适合剂量为妥。

案2王某，女，37岁。2013年2月19日初诊。主诉：双髋关节酸痛8月余。现病史：病人由于患肾病长期服用激素，8个月前感觉双髋部疼痛，继而行走跛行，穿袜及上厕所蹲起困难，曾拍片确诊为股骨头缺血性坏死，来诊时病人持双拐行走，面色无华，气短乏力，心悸失眠。既往史：曾患肾病综合症，用强的松龙治疗3年，2007年患硬皮病，又用激素类药物至今未停药。

查体：头发枯槁，面色苍白，脉细涩，舌质淡无苔。双股骨头压痛阳性，双大转子及足跟叩打痛阳性，双“4”字试验阳性，双髋关节屈曲、后伸、内收、外展、内外旋均受限，双下肢肌肉明显萎缩。辅助检查MR：双髋关节腔内有少量积液，股骨头密度明显减低，内有多个囊性区，关节间隙未见狭窄，股骨头尚未见坍塌。

中医诊断：骨蚀（气血双虚、肾虚骨萎）。西医诊断：股骨头缺血性坏死（中期）。治则：双补气血、补肾壮骨。方药：太子参20 g，白术20 g，茯苓20 g，黄芪30 g，甘草20 g，熟地黄30 g，山茱萸20 g，山药20 g，鳖甲15 g，淫羊藿25 g，牡蛎15 g，鸡血藤25 g，怀牛膝25 g。日一剂，水煎早晚温服。

服上方30剂后，全身乏力，心悸气短大减，面色红润，舌质淡红，脉较前有力，但睡眠不佳，多梦，同上方加夜交藤25 g，炒枣仁20 g，连服上方2个月，诸证明显减轻。该病人共服三个疗程，生活可自理，股骨头压痛消失，“4”字试验阳性，其关节功能明显改善，1年后复查病人已恢复轻工作。

该病案系股骨头缺血性坏死，是由于患肾病服激素，耗伤气血，而引起气血双亏之症，故拟八珍汤加味，双补气血，同时因骨蚀骨腐，加补肾壮骨之品。方中太子参与熟地黄相配益气养血，共为君药。白术、茯苓健脾渗湿，助太子参益气健脾，当归、白芍养血和营，助熟地滋养肝肾，为臣药。川芎活血行气，鸡血藤养血通络，穿山甲通经活络，淫羊藿、牡蛎补肾壮骨为佐药。熟地黄配川芎、当归、白芍补而不滞；甘草、黄芪调和诸药，同时可排解激素之毒；怀牛膝强腰膝补肝肾，引药下行，共为使药。

《难经》谓：“气主煦之，血主濡之”，人体气血流行全身，是脏腑经络及一切组织器官进行生理活动的物质基础，若先天不足，或后天脾胃虚弱，或大病久病之后，或长期大量应用激素、耗伤气血，或因劳逸过度、气血下陷等诸多因素皆可使气血双亏，不能濡养骨骼，骨失所养，髓空骨腐，发为骨蚀，都可使用此方，往往均收到满意疗效。

［1］危杰，周力，王满宜.股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死的发生及转归［J］.中华骨科杂志，2005（1）：1-6.

［2］金军.活血通络汤防治早期创伤性股骨头坏死30例［J］.中国当代医药，2009，16（5）：120.

［3］冯陆冰，潘西芬，孙泽玲.三七的药理作用研究进展［J］.中国药师，2008，11（10）：1185-1187.

［4］吴信仿，赵育刚.补肾益肝活血方治疗早期缺血性股骨头坏死55例［J］.河南中医，2015（6）：142-143.

［5］朱磊，周正新.中药防治激素性股骨头缺血性坏死实验研究进展［J］.中医药临床杂志，2012（5）：467-468.

The cases of effective methods introduced by Professor Yihe Teng to treat avascular necrosis of the head of femur on the basis of its causes

ZHANGXiuhua1、2，TENGYihe2
（1.MasterinTraditionalChineseMedicineunderthesystemof master-apprenticeeducation，2012，HeilongjiangUniversityof ChineseMedicine Harbin，150040；2.Department of orthopaedics，HeilongjiangAcademyof TraditionalChineseMedicine，Harbin，150036）

This article introduced a new theory introduced by the professor Yihe Teng on how to treat avascular necrosis of the head of femur.Professor Teng believed that the major risk factors for avascular necrosis of the head of femur include trauma，alcohol consumption，and excessive use of corticosteroid.Therefore，compared to the traditional method based in pathogenesis obtained through differentiation of symptoms and signs of traditional Chinese medicine to treat avascular necrosis of the head of femur，Professor Teng applied a theory in clinical treatment that the methods used for the avascular necrosis treatment should be based on the causes to the disease；and this theory is approved to be a more effective means of treatment through many years clinical practice.The aim of this article is to discuss Professor Teng's critical theory of treatment of avascular necrosis of the head of femur，summaries various treatments should be used due to different caused reasons and learn his academic thinking through analyzing Professor Teng's past clinical cases；as a result professor Teng's theory can be promoted in clinical treatment，teaching and scientific research in the dialectic clinical treatment of avascular necrosis of the head of femur；and becomes the valuable reference materials in this area.

famous veteran teran doctor of traditional Chinese medicine，Yihe Teng，treatment of avascular necrosis on the basis of its causes

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.019

1672-2779（2015）-16-0039-03

：杨杰本文校对：刘波

2015-07-31）

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室项目

△指导老师