结肠镜下结直肠肿瘤切除术临床分析

张德军

结肠镜下结直肠肿瘤切除术临床分析

张德军

目的 探讨结肠镜下结直肠肿瘤切除术治疗效果。方法 对2014 年6月～2015年6月收治的结直肠肿瘤患者12例行结肠镜下结直肠肿瘤切除术的治疗方法及资料进行分析。结果 所有患者均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹。手术时间平均190 min，术中出血平均170 ml。术后住院平均（9±1.5）d。结论 利用多种内镜用刀切开病变周围黏膜，沿着黏膜下层进行剥离的切除病变的一种治疗方法，能够整块地切除肿瘤，适合直径较大的平坦型腺瘤及早期癌。

结直肠肿瘤；结肠镜；切除手术

内镜下黏膜切除术（EMR）是近年来发展起来的一类新技术。EMR术用于平坦型腺瘤及早期癌为标准的胃肠道平坦型病变内镜下治疗方法[1]。对2014年6月～2015年6月收治的结直肠肿瘤患者12例行结肠镜下结直肠肿瘤切除术治疗方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收治的结直肠肿瘤患者12例，其中男8例，女4例，年龄17～83岁，平均年龄（50±2.5）岁。直肠癌4例，乙状结肠癌3例，结肠肝曲癌2例，升结肠癌2例，盲肠癌1例。肿瘤直径2～7 cm。Dukes A期1例，B期8例，C期3例。病理类型：高分化腺癌2例，中分化腺癌7例，低分化腺癌3例。无腹腔镜手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 双钳道镜切除法 器械准备双钳道内镜、高频电发生器、圈套器、活检钳等。进镜至病变部位，通过染色显示病变轮廓，再用高频电刀距灶缘3～5 mm标记拟切除范围后，经一个钳道插入圈套器，另一钳道插入活检钳，将圈套器张开置于病灶上方，再用活检钳把病灶夹住提起，使其呈亚蒂状，然后收紧圈套器使其套紧病灶根部，通以高频电切除病灶并收取标本[2]。也可采用2条细径内镜代替双钳道内镜。该方法在消化道早癌内镜治疗的初期应用较广泛，但实际操作中常发生钳抓不住、钳抓过深、钳抓与圈套丝结扎常难协调等情况，目前有应用逐步减少的趋势。

1.2.2 EMRC 标准的EMRC术包括三步：标记、抬举和切除。即进镜至病变部位，通过染色显示病变轮廓并标记拟切除范围后，用注射针于黏膜下注射含美蓝的1：10 000盐酸肾上腺素盐水，使病灶充分隆起。退出内镜，镜端装上透明套帽，再次插入内镜，吸引含病灶黏膜入套帽内，收紧圈套丝、套扎后，通电切除，收取标本。术毕，应仔细观察创面有无出血，是否平整等。切除的黏膜块，送病理详细检查，评价病变的情况及切除的彻底性[3]。较大病变可一次分块逐步切除。

1.2.3 ESD 器械准备，内镜、高频电发生器、绝缘头（IT）电刀、钩刀（hook knife）、注射针等。分为三步，前两步同EMRC。病灶部位的黏膜层和黏膜下层与固有肌层充分分离后，用IT刀或钩刀沿病灶的外缘向中央分离病变组织，使其完整地切割下来。该方法通过切割分离病灶下方的黏膜下层可将整块病变组织完整剥离，不管病灶的大小、形状、位置以及是否合并溃疡等，克服了EMRC分块切除较大面积病灶时边缘有残留的可能性，是一种切除消化道早期癌彻底的、理想的新方法[4]。这种方法的缺点是出现出血、穿孔等并发症的概率较前几种方法高（出血率约为25％，穿孔率为5％），需要有一定技术水平的医师来操作，耗时长（据统计，ESD法治疗直径小于2 cm的胃部病灶一般至少需要60 min）。因此，目前ESD法不如EMR法普及，应严格选择适应证，ESD法适合切除直径＞3 mm的病灶，直径2～3 mm的黏膜内癌则应征求患者的意见。切除病灶法可获得标本进行病理检查，这是其他内镜治疗方法无法比拟的优点，尤其适于重度不典型增生灶的治疗。重度不典型增生常与早期癌重叠，重度不典型增生应采用黏膜切除法治疗。

2 结果

所有患者均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹。手术时间平均190 min，术中出血平均170 ml。术后住院平均（9±1.5）d。

3 讨论

大肠癌治疗方法仍以外科手术为首选，影响预后的关键因素是病变的分期，I期患者的5年生存率可达90％，而有转移的晚期患者仅占6％，提高大肠癌治愈率的关键是早期发现、早期治疗。

目前对早期大肠癌倾向应先进行内镜下摘除[5]。凡黏膜层或黏膜下浅层病变，病理组织学检查为腺瘤或局部癌变者，均为EMR术的适应证。局限于黏膜层的大肠原位癌，分化好或中分化，无静脉及淋巴细胞浸润，是EMR术的绝对适应证[6]；如果肿瘤位于黏膜下层上1/3以内，但是为高分化或中分化腺癌，无静脉及淋巴细胞浸润，大小在2 cm以内，是EMR术的相对适应证。如果肿瘤直径＞2 cm，或者圈套器整片切除困难的病变，或伴有纤维化的非抬举征阴性的黏膜内病变，适合使用ESD术[7]。“非抬举征”是EMR术前重要的评估指标，在病变的基底部注射生理盐水，若注射后病变及周围黏膜同时膨胀，称为“非抬举征”阴性，表明病变黏膜可以完全剥离并与固有肌层分离，可行内镜下治疗；如果病变未隆起，而周围黏膜隆起，称为“非抬举征”阳性，说明病变已浸润到黏膜下层的全层或固有肌层，病变不能与肌层分离，不适合行内镜治疗。

超声内镜是超声与内镜技术相结合的产物，能观察大肠及周围组织，显示肿瘤侵犯层次，判断淋巴结有无转移，进行术前分期[8]。对于黏膜深层病变（癌、平滑肌瘤或间质肿瘤等），应先行超声内镜以明确病变层次和浸润状况，再决定治疗方法。

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Clinical Analysis of Colorectal Tumor Resection Under Colonoscopy

ZHANG Dejun, Heilongjiang Province Shangzhi Yabuli town health center, Shangzhi 150631, China

Objective To investigate the colonoscopic resection of colorectal cancer treatment.Methods 12 cases of patients with colorectal cancer in June 2014～June 2015 were treated colonoscopy colorectal cancer resection method were analyzed.Results All patients were successfully laparoscopic surgery, without laparotomy.The mean operative time 190 min, the average blood loss was 170 ml.The average postoperative hospital stay was（9±1.5）days.Conclusion The use of a knife to cut a variety of endoscopic mucosal lesions around, be a method of treatment peeling removal of lesions along the submucosa can be en bloc resection of the tumor, for larger diameter flat adenomas and early cancers.

Colorectal cancer, Colonoscopy, Surgery

R735

A

1674-9308（2015）22-0068-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.22.048

150631 黑龙江省尚志市亚布力镇中心卫生院