王晞星教授辨治化疗毒副反应经验

2015-01-31南晓红王晞星

中国继续医学教育 2015年18期

南晓红王晞星

王晞星教授辨治化疗毒副反应经验

南晓红1王晞星2

【摘要】王晞星教授认为化疗属于攻伐祛邪手段，属于峻攻之剂。化疗药毒所致的毒性反应常见的有骨髓抑制、胃肠道反应及周围神经毒性反应。骨髓抑制以脾肾受损、气血耗伤为主，胃肠道反应以脾胃受损、脾胃失和、升降失常为主，而周围神经毒性反应以气血失和、络脉失于荣养为病机要点。临证中防治骨髓抑制应注重脾肾同治，气血同调，防治胃肠道反应注重调畅气机，防治周围神经毒性反应注重调和气血，温阳通络，疗效显著，有一定的临床指导意义。

【关键词】恶性肿瘤；化疗；中药减毒

作者单位：1 030012太原，山西省中医院肿瘤科；2 030012太原，山西省中医院

The Experience of Chemotherapy Toxicity of Professor Wang Xixing

NAN Xiaohong1WANG Xixing2, 1 Department of Oncology, Shanxi Hospital of TCM, Taiyuan 030012, China, 2 Shanxi Hospital of TCM, Taiyuan 030012, China

[Abstract]Professor Wang Xixing thought that chemotherapy is the attack the Quxie methods, belong to rush attack agent. The toxicity of chemotherapy was common in the bone marrow depression, gastrointestinal reaction and peripheral neurotoxicity. TCM believed that bone marrow depression is spleen and kidney impaired, qi and blood injured, gastrointestinal reaction is spleen and stomach damaged and abnormal movements, then peripheral neurotoxicity is qi and blood not tune, collaterals not trophic. In the TCM clinical prevention and treatment, simultaneous treatment for spleen and kidney and conditioning for qi and blood were important for bone marrow depression, regulating qi and blood was valued for gastrointestinal reaction, paying attention to warming Yang and dredging collaterals for treatment of peripheral neurotoxicity reaction. The efficacy of the above methods is significant and has a certain clinical guiding significance

[Key words]Malignant tumor, Chemotherapy, Chinese Medicine for toxicity reducing

恶性肿瘤往往起病隐匿，早期常常难以发现，大多数恶性肿瘤患者发现确诊时已属中晚期，失去了手术治愈的机会。目前，化疗仍是许多中晚期肿瘤患者不可或缺的有效的治疗手段之一，但化疗的毒副作用常常令人“望而却步”，也有许多人因为不能耐受其毒副反应而终止治疗。化疗的毒副作用常见的有骨髓抑制、胃肠道反应及周围神经毒性反应，不仅给患者带来莫大的痛苦，甚则影响治疗进程。西医常使用粒细胞集落刺激因子升高白细胞，输注血小板或使用白细胞介素II升高血小板、促进血小板的生成，使用5-HT3抑制剂止呕及营养神经对症处理，但效果差强人意。虽然理化检查治疗可以改善，但生活质量却难以提高。近年来，大量的临证及研究表明，中医中药在化疗的减毒治疗中有明确的疗效和优势，能明显减轻患者的痛苦、提高患者的生活质量。

王晞星教授认为化疗药物可杀伤、杀死肿瘤细胞，有效遏制肿瘤细胞的生长，但同时也可杀伤正常细胞，化疗属于攻伐祛邪手段，属于峻攻之剂。化疗药毒主要伤及五脏及气血，致五脏及气血损伤，五脏又以脾肾、脾胃受损明显，其中胃肠道反应以脾胃受损、脾胃失和、升降失常为主，骨髓抑制以脾肾受损、气血耗伤为主，而周围神经毒性反应以气血失和、络脉失于荣养为病机要点。王晞星教授在化疗减毒的治疗中遣方用药灵活、疗效显著。笔者作为第五批全国名老中医学术继承人，有幸侍诊左右，现将王晞星教授化疗减毒的诊治经验介绍如下，以飨读者。

1　防治骨髓抑制应脾肾同治，气血同调

近年来，中医药治疗在改善骨髓造血功能、促进骨髓造血机能恢复方面积累了丰富的临证经验，其中以调补脾肾、补益气血为大法论治者疗效显著。储真真[1]等认为化疗后骨髓抑制的虚损脏腑关键在脾肾，以调理脾肾、益气养血论治是防治骨髓抑制的切入点，沈君华[2]等通过临床观察，认为中药益气解毒化瘀可以促进骨髓粒系功能的恢复，闫东伟[3]等发现联合服用益气生血中药二黄汤可使化疗后骨髓抑制症状明显改善，崔宁[4]等通过观察乳腺癌术后辅助化疗时运用益气生血方可有效降低骨髓抑制的发生率和程。现代药理研究及动物实验亦证实，中药健脾补肾可促进骨髓造血功能的恢复。胡微煦[5]等实验研究发现黄精多糖可促进小鼠骨髓基质细胞的增值，从而有效地阻止长春新碱对小鼠骨髓基质细胞生长的抑制及凋亡作用，王茜[6]等通过实验研究发现预防应用补肾解毒活血中药与益气补血中药可减轻小鼠环磷酰胺造成的BMNC和CFU-GM下降程度，降低环磷酰胺引起的骨髓细胞凋亡，从而加快骨髓抑制后白细胞、血小板的恢复。

王晞星教授认为，化疗引起的骨髓抑制乃药毒损伤脾肾及气血所致，主要表现为周身软弱无力、白细胞减少、血小板减少、甚则全血细胞减少。表象是气血耗伤，究其根本是脾肾受损。脾主运化，为仓廪之官，后天之本，气血生化之源，所谓“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”，肾为先天之本，濡养五脏，主藏精，精生髓，髓生血，精血互生，精血同源，药毒伤脾，则气血生化无源；药毒伤肾，则精不生血，血无以化。治疗当脾肾同治、气血同调，以健脾补肾、益气养血为大法论治。白细胞减少时药选黄芪、太子参、白术、云苓、女贞子、旱莲草、补骨脂、仙灵脾、当归，血小板减少时可选用黄芪、太子参、熟地、山萸肉、石韦、羊蹄根、鹿衔草，其中黄芪用量可逐渐加大，起始剂量30 g，可加至120 g，女贞子、旱莲草15～30 g。全血细胞减少时，再加入黄精、阿胶等。王晞星教授认为骨髓造血功能与脾肾功能密切相关，防治化疗后骨髓抑制时以脾肾同治、健脾补肾是关键。健脾补肾类药物选择宜首选味甘、性温之品，因其药性平和，适宜久服缓图治之。方中补脾益气之黄芪、太子参宜重用以资气血生化之源，当归甘温养血和血，与黄芪相伍则气旺血生，所谓“有形之血不能自生，生于无形之气故也”；白术、云苓健脾益气；仙灵脾、补骨脂性温补肾阳，女贞子、旱莲草味甘滋肾阴养阴血，共用以补肾益精；阿胶味甘，为血肉有情之品，可滋阴补血；若便秘者，可加用甘温之肉苁蓉以补肾阳、益精血，润肠通便；血小板减少时可加用大剂量甘温之熟地补血滋阴，益精填髓，山茱萸补肾益精，并酌加在临证中证实对血小板减少症有一定疗效的凉血止血药，如羊蹄根、石韦等。

2　防治胃肠道反应宜调畅气机

胃肠道反应以脾胃受损为主，脾胃受损、气机升降失常则表现为恶心呕吐、纳呆食少、大便或溏泄不止或秘结不通。治疗总以调畅脾胃气机为原则。根据虚实寒热及兼夹证灵活选择六君子汤、四逆散、半夏泻心汤、参苓白术散及温胆汤等方剂，或单方，或合方化裁施治。

辩证属脾胃虚弱，脾胃失和者，宜健脾和胃，方选六君子汤加砂仁、谷麦芽；脾虚肝胃不和者，宜健脾疏肝和胃，方选六君子汤合四逆散加减化裁；恶心呕吐，舌红苔黄厚者，系痰热中阻，宜清热化痰和胃，方选黄连温胆汤加减，若呕吐剧烈则竹茹、陈皮用量均可加大至30 g；寒热错杂证见恶心呕吐、胃脘胀痞，大便偏稀等，宜辛开苦降、寒温并用、和胃消痞施治，方选半夏泻心汤加减化裁。胃肠道反应以腹泻为主者，则根据寒热虚实选择健脾止泻论治或寒温并调论治，选用参苓白术散或半夏泻心汤加减化裁；若大便秘结不通，可用六君子汤合用四逆散，其中白术宜用生白术，且剂量宜大30～60 g，枳实、生白芍用量均为30 g，并加厚朴30 g行气宽中，调理气机。

3　防治周围神经毒性反应注重调和气血，温阳通络

周围神经毒性反应主要因于气血受损、气血失和、络脉失于荣养，临证表现为肢端麻木、疼痛、无力、甚至出现肌萎缩，方药选择黄芪、桂枝、当归、川芎、鸡血藤、白芍、威灵仙、丝瓜络、地龙、僵蚕、水蛭等。方药选用特点：（1）黄芪、当归相伍，益气养血和血通络，气旺血生；（2）桂枝、威灵仙辛温通络；（3）藤类药物的选用：《本草便读》“凡藤类之属，皆可通经入络”，王晞星教授认为，藤类药物可引诸药直达四末，其临证中多选用鸡血藤养血舒筋；若伴失眠，可选夜交藤养心安神通络。（4）适当选用虫类药物：虫类药物性善走窜，既可祛风通络，又可化痰通络，可酌情选用地龙、僵蚕、土元、全蝎、水蛭等虫类药物，提高疗效。

4　验案举例

患者xxx，女，70岁，2014年1月15日初诊。患者2013年8月1日确诊小细胞肺癌，后于某医院行EP方案化疗2周期，判效PR，2013年10月12日行放疗，共计DT：60Gy/30次/46天，2013年12月21日行EP方案第3周期化疗（依托泊苷0.1g d1～d5，顺铂d1～d3）后，出现III-IV度骨髓抑制，12月29日血白细胞计数1.4×109/L，嗜中性粒细胞0.5×109/L，血小板13.0×109/L，经住某医院升白、输注血小板对症治疗缓解，准备行第四周期化疗，寻求中医药减毒增效治疗，就诊时周身软弱无力，纳差，大便调，舌淡胖，有齿痕，苔薄，脉沉，白细胞计数7.1×109/L，嗜中性粒细胞7.2×109/L，血小板计数12.3×109/L，以调补脾肾、益气养血施治，处方：

生黄芪30 g，太子参30 g，白术15 g，云苓15 g；

半夏10 g，麦冬15 g，五味子10 g，砂仁10 g后下；

谷麦芽15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，仙灵脾30 g；

补骨脂15 g，当归10 g，阿胶12 g烊化，甘草6 g。

20剂，水煎服，日一剂。

2014年2月12日复诊述2014年1月20日～25日行第4周期EP方案化疗，化疗后第10天（2月1日）白细胞最低降至2.0×109/L，嗜中性粒细胞计数最低1.3×109/L，血小板计数最低降至66×109/L，2月11日复查血常规血白细胞计数8.5×109/L，嗜中性粒细胞4.98×109/L，血小板125×109/L，乏力症状改善，纳食较前增加，舌淡红，有齿痕，苔薄，脉沉。患者第4周期化疗方案仍是EP方案，骨髓抑制II度，提示中药减毒干预后骨髓抑制程度减轻且恢复周期缩短。