慢性乙型肝炎中医证型现代医学指标研究状况

郑启忠毛乾国张玉凤俞晓芳

慢性乙型肝炎中医证型现代医学指标研究状况

郑启忠1毛乾国2张玉凤1俞晓芳2

【摘要】慢性乙型肝炎是一种世界性的疾病，它对于人们的身心健康都造成了严重的危害。通过多位学者多年来的临床实践慢性乙型肝炎的证型可以反映到多种临床检测指标上，两者之间的关系被多位专家研究。一些文献资料指出：相关的指标在分布上呈现的差异性，多具有单因素的特点。而单因素是指单一的指标，只能够反应出某一个层面的特质，对特征的表述不具有全面性以及系统性。因此，但指标对免疫状态的反映，也存在不准确性，对检测效果的信度造成了削减。本文对慢性乙型肝炎中医证型现代医学研究状况作一综述。

【关键词】病毒性乙型肝炎；中医证型

作者单位：1 361009 福建中医药大学附属厦门中医院病理科；2 肝科

Modern Medical Research Status of Chronic Hepatitis B in Traditional Chinese Medicine Syndrome Type

ZHENG Qizhong1MAO Qianguo2ZHANG Yufeng1YU Xiaofang2, 1 Department of Pathology, the Xiamen Traditional Chinese Medical Hospital Affiliated to Fujian University of TCM, Xiamen 361009, China, 2 Department of Liver

[Abstract]Chronic hepatitis b is a worldwide disease, it is people's physical and mental health caused serious harm. By scholars for many years of clinical practice in chronic hepatitis b evidence type on indicators can be reflected in a variety of clinical detection, the relationship between the two is more than experts research. In some related literature, points out that the index of the difference of distribution in has the characteristics of single factor. And single factor refers to the single index, can only reflect the characteristics of a certain level, is not comprehensive and systematic characteristics of expression. But indicators reflect the immune state, therefore, there is no accuracy, caused the reduction of the reliability of testing results. In this paper, the TCM syndrome type of chronic hepatitis b summarized the modern medicine research status.

[Key words]Viral hepatitis B, The traditional Chinese medicine Syndrome types

1　慢性乙型肝炎的危害

我国为乙肝病毒（hepatitis B virus, HBV）感染中度流行区，我国1～59岁一般人群中HBsAg流行率为9.75%[1-2]，有慢性HBV感染者约9 300万人，其中慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B,CHB）患者约2 000万例[3]。每年大约近30万余人，会因为慢性乙肝造成的肝癌以及肝硬化而死亡，给患者带来了巨大的经济负担和身心痛苦[4]。慢性肝炎引起的肝硬化失代偿发生率约为3%，慢性肝炎的死亡率为2%以内，代偿期肝硬化的死亡率为14%～20%，失代偿期肝硬化的致死率为70%～86%。慢性乙肝的治疗上，缺乏有效的根治治疗手段与药物，在临床治疗上，多采用中西医结合治疗方法。

2　CHB中医辨证分型及肝组织病理分级与分期

慢性乙型肝炎是现代医学概念，属我国中医学胁痛、黄疸、疫毒、郁证、积聚等病证范畴，有关CHB的中医辨证分型，2012 年1月中国中医药学会内科肝病专业委员会在1991年制定的辨证标准[5]基础上，重新制定《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》[6]，将慢性乙肝的中医辨证分型分为6个证型：湿热蕴结证、肝郁气滞证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证，另因为专家共识中只有6个证型，对于临床中没有症状或不符合辨证标准的患者，辨证为“隐证”。根据2011年《慢性乙型肝炎防治指南》[7]中CHB的诊断标准，慢性乙型肝炎炎症活动度分级为G0～G4共5级，纤维化程度分期为S0～S4共5期。

3　CHB中医证型与生化、病理指标的关系

3.1 中医证型与病理指标的关系

慢性乙肝的肝组织病理改变与中医证型有一定相关性，张国良等[8]对260例慢性肝炎患者实施中医辩证分析，并进行干刺穿检查。结果：肝郁脾虚一般会产生G1/G2型慢性肝组织炎症；中

医体质为湿热中阻型的患者多为G2型肝组织炎症。对于肝肾阴虚型的患者以及脾肾阳虚型的患者，一般肝组织炎症表现为G3型。瘀血阻络型的患者多为G4型肝组织炎症。中医辨证肝内的免疫组织检测中，淤血阻络型患者的检测值要明显高于其他证型的患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示肝组织炎症活动度及纤维化程度与中医辨证分型有一定内在联系，而肝组织活动度是肝脏免疫反应强弱的一种表现。

3.2 中医证型与HBV复制状态的关系

中医证型与血清病毒表达及其定量可能存在一定关系，但这种相关性不同的文献结果不一致。尽管慢性乙型肝炎的发病机制仍未彻底阐明，但通常认为与机体免疫反应有关。但HBV-DNA水平与肝组织炎症活动度和纤维化程度的关系，文献报道结果不一[9-10]。多数学者认为血清HBV-DNA水平与肝脏的炎症分级、纤维化分期，没有显著的相关性。说明慢性肝炎患者的肝脏损伤的原因，集中在HBV的复制，造成的机体免疫反应，使得肝炎活动。血清的变化以及DNA水平对肝脏病变程度反映不具有相关性。

3.3 中医证型与肝功能的关系

血清ALT水平的变化受到很多因素的影响，恢复也比较容易。利用血清ALT水平作为反映肝变化的指标，是比较片面的，信度比较低。ALT水平并不随肝脏炎症活动度加重而升高，ALT水平并不能反映肝脏炎症活动度程度，原因有三种：（1）慢性肝炎患者的炎症是长时间保持活动的，具有比较强大的肝脏代偿功能，因此影响到血清ALT的指标准确度。（2）引起血清ALT变化的因素比较多，因而在不能确定血清ALV含量水平代表肝炎的活动，而可能是其他因素引起的。（3）ALT主要是存在于肝细胞浆之中的，肝脏细胞膜通透性增强时，会使得ALT通过细胞膜进入到血液中，进而引起血清中ALT的变化。

4　CHB中医证型与机体免疫机制的关系

江宇泳等[11]发现：慢性乙肝肝炎在中医辩证上，可以划分为5种辩证，分别为瘀血阻络型、肝郁脾虚型、湿热中阻型、肝肾阴虚型、脾脏肾阳虚型。证型不同，状态下的细胞免疫功能也存在不同，主要表现为：湿热中阻型患者的细胞免疫功能接近于正常水平；瘀血阻络型的患者以及肝郁脾虚型的患者，在CD4，CD8的细胞计数上，存在差别，要比湿热中阻型的患者明显降低。肝肾阴虚型的患者在CD4细胞的计数上比较减少，而在CD8的计数上又略微比正常水平高。脾肾阴虚型的患者在CD8计数上要比正常值小，免疫功能下降。外周的血T细胞亚群，能够将机体的细胞免疫状态反映出来，但是无法反应其肝内独特的免疫微环境的变化。

5　不足之处

上述研究表明，单一指标无法对组间的明显差异系统反映出来，只能反应出一个方面的特征，不具有整体性，信度上比较低。因为：（1）同一指标在不同证型中权重不一。例如：肝胆湿热证与瘀血阻络证患者血清ALT同样是200 IU/L，但二者病变程度完全不一样，因为二者肝组织病变程度和机体免疫状态完全不一样。单因素分析不能控制偏倚（尤其混杂偏倚），致使结论的可信度较差。（2）这些单因素可以相互影响，例如：瘀血阻络证患者肝纤维化一般都很重，而HBV-DNA定量和HBVM表达都处于相对低水平。

6　展望

在中医看来，慢乙肝不是由一种而是由多种因素共同导致的疾病，是由于人体正气不足所导致发作的一种疾病。所谓“正气内存，邪不可干”，当人体自身正气不足时，容易导致疫毒侵袭而发病。就发病来说，外邪侵袭是致病的主要原因，当湿热疫毒侵袭人体时，体内正气虚衰，不足以鼓邪外出，使其由气入血，隐伏血分而成伏邪。伏邪在人体抗病能力衰微时，就会趁机发作，致人生病。从现代医学研究来看，人体正气与人的免疫功能息息相关，当正气不足时，免疫功能也就会出现紊乱，造成免疫力低下。

通过现代医学研究，肝组织CD4+T细胞、CD8+T细胞及肝细胞HBcAg表达情况在CHB免疫应答中有着十分重要的作用。Georgej M等[12]通过研究总结出，在感染初期HBV特异性CD8+T细胞能够在不引起免疫损伤的情况下，对HBV进行完全清除。但随着特异性CD8+T细胞的数量减少、活性下降，其对HBV的清除能力也会下降，并会伴随着非特异性CD8+T细胞数量增多，引起肝脏损伤[13]。CD8+T细胞的侵润程度很大程度上影响着肝脏损伤的严重程度[14]。

从慢乙肝发病机理分析，近年来学者们所研究的慢乙肝中医证型与肝组织炎症分级、纤维化分期、肝功能、血清HBV-DNA含量以及血清免疫学等方面的关系，归根结底多少与乙型肝炎肝组织的免疫状态存在内在联系，而目前，中医证型变化与肝组织CD4+T细胞、CD8+T细胞及肝细胞HBc-Ag表达情况等免疫微环境改变的关系尚不清楚，也很少见到有关这方面研究的文章报道，今后可对慢乙肝中医证型与肝组织免疫状态多因素间关系进一步探讨研究。

参考文献

[1]崔富强. 中国人群乙型病毒性肝炎血清流行病学调查——乙型肝炎疫苗接种降低乙型肝炎病毒感染率[J]. 中国疫苗和免疫，2010(4)：258.

[2]Liang X，Bi S，Yang W，et al. Epidemiological serosurvey of hepatitis B in China-declining HBV prevalence due to hepatitis B vaccination[J]. Vaccine，2009，27(47)：6550-6557.

[3]Lu FM，Zhuang H. Management of hepatitis B in China [J]． Chin Med J(Engl)，2009，122(1)：3-4.

[4]Hoofnagle JH，Doo E，Liang TJ，et al. Management of Hepatitis B: Summary of a Clinical Research Workshop [J]. Hepatology，2007，45(4)：1056-1075．

[5]中华全国中医学会内科肝病专业委员会. 毒性肝炎中医辨证标准(试行)[J]. 中医杂志，1992，33(5)：39-40.

[6]高月求，王灵台. 慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识(2012年1月) [J]. 临床肝胆病杂志，2012，3(3)：164-168.

[7]中华医学会肝病学分会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南[J]. 中华肝脏病杂志，2011，19(1)：13.

[8]张国良，吴其恺，林巧，等. 260例慢性乙型肝炎中医证型与肝组织病理改变的相关性研究[J]. 中国中西医结合杂志，2007，7(5)：613-615.

[9]Georgej M，Webster Stephanie R. Incubation Phase of Acute Hepatitis B in Man Dynamic of cellular Immune Mechanisms[J]. Hepatology，2000，32(5)：1117-1124

[10]Rehermann B. Intrahepatic T cells in hepatitis B:viral control versus liver cell injury[J]. J Exp Med，2000（191）：1263-1268.

[11]杨广栋. 慢性乙型肝炎证候分布特征研究[D]. 北京：中国中医科学院，2012.

[12]张娅. 慢性乙型肝炎中医证型与外周血T淋巴细胞亚群及NK细胞关系的研究[D]. 福州：福建中医学院，2006.

[13]王政. 1260例慢性乙型肝炎常见中医证型与实验室指标的相关性研究[D]. 成都：成都中医药大学，2011.

[14]郭晓霞. 山西地区基因C型慢性乙型肝炎中医证候特点研究[D].北京：北京中医药大学，2014.

·临床实践·

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.130

【文章编号】1674-9308（2015）18-0188-02

【文献标识码】A

【中图分类号】R256.4