示踪剂99m锝-右旋糖酐在甲状腺乳头状癌手术中的应用研究

张恒 张丽 韩斌 崔勇 田锐 董博 滕海洲

示踪剂99m锝-右旋糖酐在甲状腺乳头状癌手术中的应用研究

张恒 张丽 韩斌 崔勇 田锐 董博 滕海洲

【摘要】目的 探讨放射性核素定位法探测甲状腺癌前哨淋巴结，并评价前哨淋巴结对甲状腺癌淋巴结转移预测的作用。方法 选取2013年3月～2015年4月的甲状腺癌患者中术前均已经穿刺细胞学检查明确诊断的75例DTC患者，临床和影像学检查未发现淋巴结转移和远处转移，无其他恶性肿瘤史及头颈部放疗史，应用99m锝-右旋糖酐（99m-technetium labelled dextran，99mTC-DX）于术前4-6小时在超声引导下注射于甲状腺腺体内。用γ计数器于颈部探测有无放射性浓聚的“热点”术中应用探测仪进行检测 SLN （sentinel lym ph node）存在部位；对该部位淋巴组织进行解剖分离；SLN全部被切除后，行颈侧区淋巴结清扫术，所有切除的SLN及 NSLN分别送病理检查常规石蜡切片，HE （haem atoxylinand eosin） 染色观察其是否有癌转移。其中阴性者采用连续切片和免疫组化的方法进一步分析。结果 本组75例患者，SLN检出率为97.3 （74/75）。其中SLN阳性者23例，真阴性者50例，假阴性者1例。SLN检测的敏感性为92.0% （23/25），准确性为98.6%（73/74），阴性预测值为98.0%（50/51），假阴性率为4.0%（1/25）。结论9mTC-DX作为示踪剂可以用来检测甲状腺癌淋巴结转移状态。SLN可以作为甲状腺癌术中淋巴结清扫范围的指标。

【关键词】示踪剂；甲状腺癌；前哨淋巴结

作者单位：132011 吉林省吉林市中心医院

Application of99mtechnetium Labelled Dextran in Operation of Thyroid Papillary Carcinoma

ZHANG Heng ZHANG Li HAN Bin CUI Yong TIAN Rui DONG Bo TENG Haizhou, Jilin Central Hospital, Jilin 132011, China

[Abstract]Objective To investigate the radionuclide localization method detection of thyroid cancer sentinel lymph node, and evaluation of sentinel lymph node of thyroid carcinoma metastasis prediction. Methods A total of 2013 March 2015 April of thyroid cancer patients with preoperative have aspiration cytology diagnosis of 75 cases of DTC patients, clinical and imaging examination found no lymph node metastasis and distant metastasis, to inject99mTC-DX (99mtechnetium labelled dextran) on thyroid gland in preoperative 4-6 hours by ultrasound guide. Using a gamma counter to the neck to detect radioactivity detection in addition to all of the ymph nodes were sent to pathological examination, often gauge paraffin slice, haem atoxylinand eosin staining color. Observe the presence or absence of metastatic carcinoma. Results In the group of 75 patients, SLN detection rate was 97.3 (74/75). Of which 23 cases were SLN positive, 50 true negative cases, 1 false negative cases. SLN detection sensitivity was 92.0% (23/25), the accuracy is 98.6% (73/74), negative predictive value was 98.0% (50/51), the false negative rate was 4.0% (1/25). Conclusion99mTC-DX can be used as a tracer of thyroid cancer lymph node metastasis status detection. SLN can be used as the extent of lymph node dissection for thyroid cancer in the index.

[Key words]Tracer, SLN, Thyroid cancer

近年来甲状腺癌的发病率逐年上升，可能和饮食习惯、生活方式的改变有关，但不能回避的一个因素就是超声影像技术的进步，使越来越多的原来无法发现的微小癌被发现和确诊。同时由于甲状腺癌，尤其是大多是乳头状癌恶性程度低，生物学行为良好，长期生存率高，随之而来的复发率问题，使得外科医生在行甲状腺癌手术的过程中对淋巴结清扫的范围和程度分歧较大为防止正常淋巴结的清除，最好是在术前或术中准确评估淋巴结是否有转移。临床上常规术前进行B超、CT、MRI来评估淋巴结的情况，但准确性不高[1]。前哨淋巴结是指引流原发肿瘤的第一站淋巴结，是肿瘤转移最先累及的淋巴结。因此探寻甲状腺前哨淋巴结在甲状腺癌手术中作用显得非常重要。

1　资料和方法

1.1 临床资料

本研究纳入从2013年3月～2015年4月的甲状腺癌患者中选取75例DTC（Diferrentiated Thyroid Cancer）患者，年龄25～74岁，中位年龄42岁。其中乳头状癌53例，滤泡癌22例。术前均穿刺明确诊断，临床和影像学检查未发现淋巴结转移和远处转移，无其他恶性肿瘤史及头颈部放疗史，且愿意接受核素显影，所有患者均签署临床实验同意书，并报伦理委员会备案。

1.2 方法

本组病例应用99mTC-DX于术前4～6小时在超声引导下采用1毫升注射器刺入甲状腺被膜下注射0.5 ml。注射于甲状腺腺体内。于注射后1 h、2 h、3 h、4 h用γ计数器于颈部探测有无放射性浓聚的“热点”[2]。以高于周围组织10倍为阳性。在热点区皮肤做标记。先切除甲状腺腺体再按照术前淋巴显像所显SLN的位置与数目，术中应用探测仪进行检测与同侧淋巴结周围的脂肪组织比较，计数升高10倍以上者视为SLN存在部位；对该部位淋巴组织进行解剖分离；分别记录SLN取除前、后的放射性计数。对离体淋巴结再次进行探测，进一步明确SLN。最后用探针再次探查整个颈部，以确保所有放射性计数增高的淋巴结被取除。SLN全部被切除后，行颈侧区（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）淋巴结清扫术，所有切除的SLN及NSLN分别送病理检查，常规石蜡切片，HE （haematoxylin and eosin）染色，观察其是否有癌转移。其中阴性者采用连续切片和免疫组化的方法进一步分析。

1.3 术中探查

SLN术中所用手持式探测仪是由合肥众成机电技术开发有限责任公司生产的HTZ型核素针式探测器。

1.4 评价标准

SLN阳性：SLN有转移；SLN阴性：SLN及NSLN均无转移；假阴性：NSLN有转移，而SLN无转移。灵敏性=［真阳性/（假阴性+真阳性）］×100%；准确度=［（真阳性+真阴性）/总例数］×100%；假阴性率=（假阴性病例数/诊断为阴性例数）×100%；阴性预测值=[真阴性/（假阴性+真阴性）]×100%。

2　结果

SIN的检出结果本组75例病人，SLN检出率为97.3（74/75）。75例病人共切除淋巴结1453枚，平均每例15.6枚；共检出SLN183枚，平均每例3.4枚；其中2个SLN以下者有16例（21.3%），4个SIN以下者有28例（37.3%）。5个SLN以下者有19例（25.3%）。6个SIN以上者有11例（14.6%）。其中SLN阳性者23例，真阴性者50例，假阴性者1例。SLN阳性，NSLN阳性者10例；SLN阳性，NSLN阴性13例；SLN阴性，NSLN阳性1例。本例病人术中可见一侧淋巴结增大、变硬、固定，术前及术中γ探针探测均未发现同侧有SLN，术后病理检查显示此侧有淋巴结转移。SLN检测的敏感性为92.0%（23/25），准确性为98.6%（73/74），阴性预测值为98.0%（50/51），假阴性率为4.0%（1/25）。

3　讨论

甲状腺癌的发病率逐年上升，手术仍然是治疗甲状腺癌的主要手段。与此同时手术中淋巴结的清扫范围受手术医生和医院技术条件的影响，有很大的差异。但术后随访发现患者生存率差异不大，由此产生了是否存在“过度手术”的可能性[3]。前哨淋巴结的检测作为评估清扫范围的重要指标，其在术中的应用可以确定合理的清扫范围，使甲状腺癌的外科治疗个体化。由于绝大多数甲状腺癌患者淋巴结转移首先发生在中央区（Ⅵ）淋巴结。通过前哨淋巴结的检测，一方面将SLN阴性表明其他区域淋巴结受浸润的可能性极小，不做或仅做中央区预防性清扫；减小了手术创伤，既达到了于颈侧区淋巴结清扫相同的生存率，又减少了手术并发症的发生，提高生活质量；另一方面对于SLN阳性的患者，实施功能性颈淋巴结清扫，可能使这部分患者真正收益，获得根治切除的机会。并且通过示踪SLN，可以发现异常“跳跃”转移的淋巴结，重新认识甲状腺的淋巴转移途径[4]。99mTC-DX作为示踪剂可以用来检测甲状腺癌淋巴结转移状态。SLN可以作为甲状腺癌术中淋巴结清扫范围的指标。因此SLN检测适于甲状腺癌手术应用，但由于锝具有一定的放射性，且需要特殊的设备，操作不方便，费用高[5]，是否能广泛用于临床，仍需进一步的多中心、大样本的研究。

参考文献

[1]Scheidler J，Hricak H，Yu KK，et al. Radiological evaluation of lymph node metastases in patients with cervical cancer．A metaanalysis[J]．JAMA，1997，278(13)：1096-1101.

[2]陈晓耕，林志武，林志彬，等. 纳米炭引导下锝标锡胶体示踪检测胃癌前哨淋巴结[J]. 福建医科大学学报，2008，42(3)：274-276.

[3]Beechey．Newman N．Sentinel node biopsy：A revolution in the surgical management of breast cancer[J]．Callcer Treat Rev，1998，24(3)：185-203．

[4]程黎阳，谢正勇．王弘，等．腹腔镜辅助的胃癌前哨淋巴结活检[J].广东医学，2009，30(4)：554-556．

[5]Cheng L Y，Zhong s z，Huang z H. Sentinel lymph node concept in gafic cancer with sohtary lymph node metastasis[J]. WJG，2004，10(20)：3053-3055．

·影像诊断·

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.040

【文章编号】1674-9308（2015）18-0063-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R736.1