胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗体会

刘海威

胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗体会

刘海威

目的 探讨胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床治疗体会。方法 回顾性分析2013年2月～8月我院收治的36例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者。结果 单纯缝合修补32例，病灶局部切除缝合3例，1例胃大部分切除。术中无患者输血，无并发症发生。结论 外科手术仍然是治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔行之有效的方法，应早诊断、早手术，对穿孔时间短症状不典型者应严密观察。

胃十二指肠；溃疡；穿孔

急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。作者对胃十二指肠溃疡急性穿孔进行了研究分析，现报告如下

1　资料与方法

1.1一般资料

2013年2月～8月我院收治的36例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者，其中男22例，女14例；年龄20～42岁；多数患者有溃疡病史，有患者突发性上腹剧痛，面色苍白、肢体发冷、脉细并伴随有恶心、呕吐等症状。

1.2方法

溃疡穿孔的基本治疗原则是尽快做外科手术治疗。如果治疗延迟，尤其对于超过24小时的患者，死亡率与合并症的发生率会明显增加，延长住院时间。病情轻较轻的患者情况一般较好或者在诊断尚未明确的时候，可以先进行非手术治疗密切观察。即使有手术指征也应该先进行一般处理，做好相应术前准备[1]。

1.2.1一般治疗 具体的施行措施包括禁食、吸氧、停留胃管行胃肠减压、静脉应用抗生素等。

1.2.2手术治疗 一般的手术治疗方法为经脐上正中切口行剖腹探查。一般穿孔情况多出现在十二指肠球部的前壁，当发现有纤维素性渗出液以及胆汁染色的液体即可对其进行明确诊断。如若不能发现十二指肠前壁上的穿孔，则必须彻底的检查其特殊部位，其部位包括了从胃食管交界处至幽门、胃肝韧带及胃结肠韧带的前后壁方向，以及其他的十二指肠和近端空肠。具体包括：（1）十二指肠溃疡穿孔：仅需要用丝线断开全层缝合穿孔处，外加大网膜敷贴予以加强。如若溃疡的地方穿孔较大，边缘有水肿，可以将集束的大网膜填塞在穿孔内，断开全层缝合闭合穿孔。穿孔闭合以后，必须选择是否需要加恒定减酸手术，在过去恒定手术限用于慢性溃疡病患者，由病史或手术发现决定。现在考虑常规应用，而不论是否为慢性溃疡[2]。现有人主张单纯性的使用带蒂的大网膜敷贴于穿孔患处，然后围绕着穿孔的四周缝合固定，现已不再直接使用缝线来闭合溃疡，因为直接缝合容易失败，并且已经使用大网膜，缝合也是不必要的。现已有研究显示加做高选择性的迷走神经切断不会增多手术死亡或合并症率，而溃疡的复发率与再次手术的几率则明显减少。如若患者的情况不稳定，患者的穿孔时间小于24小时或者腹腔有明显食物或脓性物污染时，这时候是不适宜做恒定手术的。（2）胃溃疡穿孔：进行该部位的手术的主要有以下几种选择，有进行4个周边活检后单纯缝合、溃疡切除后单纯缝合以及胃部分切除等。可以影响到手术选择的因素一般包括患者的情况、溃疡的部位、腹腔污染程度和冰冻切片结果是不是为恶性。位于胃部远端的溃疡，胃窦切除得以除去溃疡且为恒定的减酸手术。良性溃疡一般在患者病情不稳定或者是老年患者可进行溃疡局部切除缝合或缝合并大网膜敷贴。在小弯侧的高位溃疡需要切除缝合。若不能切除，在缝合并大网膜敷贴前必须作活检。（3）穿孔合并出血：当穿孔合并伴随有明显的胃肠出血情况，须考虑合并存在的后壁溃疡，即“对吻”溃疡。对于这些患者可以经过前壁穿孔切开十二指肠以缝合控制后壁溃疡出血。这时必须要施行减酸手术，可以在迷走神经干切断(TV)和HSV二择一，前者是必须要做幽门成形术防止十二指肠内狭窄。不能发现和治疗同时并存的后壁溃疡可能会导致严重出血的情况发生，这一并发症的死亡率非常高可达50%，需术后早期再次手术。（4）腹腔镜治疗穿孔性溃疡：现代微创外科的发展使得腹腔镜用以治疗DU穿孔。最适宜截石位这类手术患者。手术者站在患者二腿之间的部位，除摄像机戳孔以外，再加戳孔供牵拉肝和缝合用。穿孔缝合以后，外加大网膜敷贴缝合固定用以加强。冲洗腹腔以后吸出，尤其注意的是冲洗盆腔和膈下间隔部位。也可以按着手术者自己的经验施行近端胃迷走神经切断或者是Taylor手术(小弯前侧浆肌层切开和迷走神经后干切断)。

2　结果

进行单纯缝合修补的患者32例，病灶局部切除缝合的患者3例，有1例患者进行胃大部分切除，术中无患者输血，无并发症发生。

3　讨论

十二指肠溃疡穿孔的患者男性比较多，而胃溃疡穿孔则多发现于老年女性。绝大多数十二指肠溃疡穿孔都发生在球部的前壁方，而胃溃疡穿孔有60%的患者发生在胃小弯处。我国南方的发病率高于北方，城市则高于农村。可能与以下几种因素有关：饮食、工作环境等。而秋冬和冬春交替的时候是本病的高发季节。溃疡穿孔的发病率能占所有溃疡病例的5%～10%，因溃疡病住院的占20%～30%，而穿孔并且出血的患者就约占10%。临床上多见急性穿孔(游离穿孔)，其次则为亚急性穿孔。十二指肠急性穿孔较多见[3]，约占所有溃疡病急性穿孔的90%左右，并且发生于十二指肠前壁的患者多。慢性穿孔以DU多发现，但是更多发现于十二指肠后壁。后壁溃疡穿入胰腺，可侵蚀血管出现并发出血。穿孔可以发生在任何性的年龄段，多数以30～60岁多见。

[1] 杨卫富，印山河，朱华生. 胃十二指肠溃疡急性穿孔急诊治疗策略[J]. 中国微创外科杂志，2009，9（1）：21-23.

[2] 卢文新，陈鸿昌，范东. 老年胃十二指肠溃疡急性穿孔78例外科治疗体会[J]. 中国医师进修杂志，2006，29（6）：45-46.

[3] 刘平静，成明传，官建. 为十二指肠溃疡急性穿孔32例手术治疗分析[J]. 淮海医药，2003，21（4）：299-300.

Treatment of Acute Gastric Ulcer Perforation

LIU Haiwei, Baiquan County People's Hospital, Qiqihaer 164700, China

Objective To Dinvestigate the clinical treatment of acute gastric ulcer perforation experience. Methods A retrospective analysis of February 2013 to August 36 cases in our hospital patients with acute gastric ulcer perforation. Results 32 cases of simple suture, surgical lesions localized three cases, one case of gastrectomy. There were no blood transfusions, no complications. Conclusion Surgery remains the treatment of acute gastric ulcer perforation effective method, should be early diagnosis, early surgery for perforated shorter atypical symptoms should be closely observed.

Gastroduodenal, Ulcers, Perforation

R573.1

B

1674-9308（2015）09-0095-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.09.083

164700 齐齐哈尔市拜泉县人民医院