88例急性左心衰患者的抢救临床分析

虞惠群　赵映江

88例急性左心衰患者的抢救临床分析

虞惠群赵映江

目的 探讨急性左心衰竭患者的临床抢救措施。方法 回顾性分析2008年1月～2013年12月我科收治的88例急性左心衰竭患者的临床资料。结果 88例患者中显效34例，有效47例，无效7例，总有效率为92.05%。结论 及早开通静脉通路，心电监护，及时给予镇静、扩血管、强心利尿药物，及早给予辅助呼吸，积极去除诱因，才能实现急性左心衰竭的成功救治。

急性左心衰；抢救措施；体会

急性左心衰指各种原因引起短时间内心肌收缩力下降和（或）心脏负荷增加，导致心排血量急剧下降、肺循环压力急剧上升的临床综合征，是急诊内科的常见疾病，具有起病急骤、病情凶险的特点，必须加以紧急妥善救治。对2008年1月～2013年12月我科室诊治的88例急性左心衰患者的临床资料进行回顾性分析，具体汇报如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料

本组88例患者中，男性47例，女性41例，年龄26～82岁。基础疾病：原发性高血压性心脏病42例、冠状动脉粥样硬化性心脏病17例、慢性肾病尿毒症期12例、风湿性心脏病5例、扩张型心肌病5例、急性病毒性心肌炎7例。均以突发性呼吸困难为主诉就诊，双肺听诊闻及湿啰音，根据NYHA心功能分级，Ⅲ级者37例，Ⅳ级者51例。62例有明显诱因（感染、气候突然变化、突然用力、情绪激动等），26例无明显诱因。

1.2 抢救方法

采取常规处理如将患者取双腿下垂坐位，给予6～8 L/min高流量鼻导管或面罩吸氧[1]，及早开通静脉通道及心电监护。首选吗啡镇静，常用5～10 mg皮下或肌内注射；收缩压高于110 mm Hg的患者给予扩血管药和利尿剂，常规硝酸甘油泵入，起始用5～10 μg/min，每10 min增加10 μg/min，最多给予200 μg/ min；危重症者给予硝普钠泵入，起始用10 μg/min，每3～5 min测血压后根据血压反应情况调整速度，直至血压降至适宜水平。利尿剂常规给予呋塞米20 mg静注[2]，视情况可再给予5～10 mg/ h泵入，最大量140 mg。无洋地黄类药物禁忌证且收缩压降到100 mm Hg以内，但仍存在心衰表现者可给西地兰0.2～0.4 mg静注。经上述抢救措施30 min仍有明显心衰症状者进行双相气道正压无创通气，吸气压力为6～12 cm H2O，逐渐增加至最大20 cm H2O，呼气压力4～8 cm H2O。心功能Ⅳ级伴严重低氧血症者尽快给予气管插管接呼吸机辅助呼吸。针对诱因和原发病进行积极治疗，如合并感染者进行抗感染治疗，尿毒症患者待病情稍稳定后即行血液透析，急性心肌梗死者积极采取溶栓治疗等。

1.3 效果评价

显效：呼吸困难症状消失，听诊哮鸣音及湿啰音消失或减轻，生命体征和血氧饱和度恢复至正常水平。有效：主要临床症状及体征有一定的缓解，生命体征和血氧饱和度趋于正常。无效：疗效未能达到上述标准者。总有效率＝（显效＋有效）/总例数×100%。

2　结果

88例患者中显效34例，有效47例，无效7例，总有效率为92.05%。自开始实施抢救至临床症状缓解时间为28 min～2 h。

3　讨论

急性左心衰在临床上具有以下特点：（1）起病急骤，病情凶险，短时间易内并发严重的呼吸衰竭，临床上一部分重度左心衰患者，常规抢救措施还未起效患者就已生命垂危。（2）病因往往较为复杂，多数患者及家属在就诊时无法提供详细的病史资料，给临床诊治带来了一定的困难。（3）周围循环状况较差，药物起效较慢，特别是病情越危重者。（4）急性左心衰患者往往存在多种合并症，如糖尿病、高血压、冠心病、呼吸系统感染、肾病等。（5）短时间内出现严重的呼吸衰竭和心源性休克，往往是致死的主要原因[3]。

针对上述急性左心衰的发病特点，要实现成功的救治，必须争分夺秒，做到早开通静脉通路，早进行心电监护及氧疗，镇静，给予扩血管强心利尿药物、给予辅助呼吸等。患者病情越重，越需尽早开通静脉通路，及时给予药物治疗，接诊后争分夺秒地进行有效抢救。在实施救治的过程中，一边观察判断病情，完善相关辅助检查（如床旁胸片、动脉血气分析、心电图等），一边调整用药和治疗方案。使用心电监护监测患者的生命体征，对准确判断病情和制订合理的抢救方案非常重要[4]。首选吗啡镇静，能有效消除患者的紧张情绪，减少躁动，且可扩张外周血管、减轻心脏负荷和呼吸困难。抢救中应果断应用扩血管药，特别是对于血压平稳但有低灌注状态或淤血明显，尿量明显减少的患者，需注意剂量和输药速度，收缩压（SBP）达到90～100 mm Hg时需减量，或停药观察，SBP低于90 mm Hg时则应禁用。临床上使用微量泵持续泵入硝普钠，对于救治重度左心衰效果较为明显，对于重度左心衰伴高血压3级患者可作为首选，疗程不超过3 d，停药时需逐渐减量，并给予血管扩张药口服以免反跳。泵入速度根据血压和心率反应进行调整，在密切观察病情的基础上进行个性化用药。对血压低、心排量低、伴低灌注，扩管药和利尿剂的效果一般的患者可应用正性肌力药物，且一旦恢复灌注和淤血减轻后，应注意及时停用。利尿药对于改善心衰具有重要作用，见效较快，可迅速缓解心衰患者的水钠潴留，且与洋地黄类药有良好的协同作用[5]。急性左心衰患者因肺毛细血管静水压升高，液体渗出导致肺的通换气功能异常，引起低氧血症。此时机体出现一系列的代偿机制，如呼吸加快、所有的辅助呼吸肌均参与呼吸活动，进一步加剧氧耗，加重心衰病情，因此要及早给予呼吸辅助，如进行球囊面罩辅助呼吸等，迅速改善肺部通气。病情严重者可采用气管插管机械通气[6]。

综上所述，及早开通静脉通路，进行心电监护及氧疗，给予镇静扩血管强心利尿药物、给予辅助呼吸，积极去除诱因，能够实现急性左心衰竭的成功救治。

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性心力衰竭诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2010，38（3）：195．

[2]李莉. 急性左心衰的临床分析[J]. 中外健康文摘，2011，8（19）：37-38.

[3]黄峻． 2010年我国“急性心力衰竭诊断和治疗指南”解读[J].中国医学前沿杂志（电子版），2010，1（1）：53．

[4]Patel NJ, Patel A, Agnihotri K, et al. Prognostic impact of atrial fibrillation on clinical outcomes of acute coronary syndromes, heart failure and chronic kidney disease[J]. World J Cardiol, 2015，7（7）：397-403.

[5]刘雪峰. 利尿剂在慢性心力衰竭治疗中的应用[J]. 中国疗养医学，2009，18（6）：558-559.

[6]Dixon DL, Mayne GC, Griggs KM, et al. Chronic elevation of pulmonary microvascular pressure in chronic heart failure reduces bidirectional pulmonary fluid flux[J]. Eur J Heart Fail, 2013，15（4）：368-375.

Clinical Analysis of Salvage on 88 Cases With Acute Left Heart Failure

YU Huiqun ZHAO Yingjiang, Emergency Department, Baoshan City The People’s Hospital, Baoshan 678000, China

Objective To discuss the emergency measures on patients with acute left heart failure. Methods Retrospective analyzed on the clinical data of 88 patients with acute left heart failure from Janary 2008 to December 2013 in our department. Results In 88 patients, 34 patients with significant effect, 47 patients with effective, 7 patients invalidity, the total effective rate was 92.05%. Conclusion The treatments of open venous channel, electrocardiograph monitoring, blood medications, diuretics and cardiac drugs, assisted respiration were given as early as possible combined with removal motivation could salvage the patients with acute left heart failure successfully.

Acute left heart failure, Emergency measures, Experience

R541.6+1

A

1674-9308（2015）31-0092-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.063

678000云南省保山市人民医院急诊科