探讨腹部感染性外科疾病合并严重腹腔感染的临床救治方法

徐宏

探讨腹部感染性外科疾病合并严重腹腔感染的临床救治方法

徐宏

目的 探讨腹部感染性外科疾病合并严重腹腔感染在基层医院的临床救治方法与治疗效果。方法 分析我院1999年1月～2015年9月收治的腹部感染性外科疾病中合并腹腔严重感染患者286例的临床病历资料。结果 治愈266例，转上级医院4例，放弃2例，死亡14例。结论 早期诊断，及时手术、同时使用抗生素与液体治疗、营养支持是救治腹部感染性外科疾病合并腹腔严重感染的主要方法。不仅能够及早干预控制腹部感染性疾病及其合并的腹腔严重感染，而且对感染性休克及多器官功能障碍也起到积极的防治作用。

腹部感染；腹腔感染；外科；临床

腹部感染性外科疾病是临床上常见的疾病，其发病率较高，发病后如果不采取积极有效的治疗，易引起腹腔感染，严重者将威胁患者生命。目前，临床上对于腹部感染性外科疾病合并腹腔感染尚缺乏理想的治疗方法，常规方法虽能够改善症状，但是长期疗效欠佳，预后较差。探讨腹部感染性外科疾病合并严重腹腔感染在基层医院的临床救治方法与治疗效果。选取1999年1月～2015年9月我院收治腹部感染性外科疾病合并腹腔严重感染病例286例患者的资料进行分析，具体报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料

选取我院1999年1月～2015年9月收治腹部感染性外科疾病合并腹腔严重感染病例286例，男性171例，女性115例，12例年龄5～12岁，228例13～45岁，46例46～84岁。

1.2疾病类型

急性化脓性阑尾炎109例，腹膜后位阑尾化脓并间隙脓肿8例，共计117例，其中感染性休克8例，死亡2例。急性化脓性胆囊炎47例，死亡1例。肝内外胆道梗阻性胆管炎28例，死亡1例。胃十二指肠溃疡穿孔26例，感染性休克6例，死亡3例；腹开放性闭合性腹腔脏器损伤破裂38例，合并感染性休克4例，死亡2例。闭袢性绞窄性腹内疝、腹外疝肠坏死肠破裂13例。血运性肠梗阻3例，死亡3例。急性重症胰腺炎出现感染性休克8例，转上级医院4例，放弃2例，救治成功1例，死亡1例。溃疡结肠炎肠穿孔2例、结肠癌坏死破裂2例，死亡2例。伤塞结肠穿孔1例。阑尾切除102例，脓肿引流15例。开腹胆囊切除47例，胆总管探查T管引流20例；胃十二指肠溃疡穿孔修补26例。腹部创伤剖腹38例，腹内疝腹外疝肠绞窄坏死切除吻合13例；血运性肠梗阻剖腹探查3例。

1.3基础疾病

基础性疾病45例，糖尿病12例，高血压18例，其他15例。其中营养不良、贫血26例。

1.4治疗方法

患者住院后根据其临床资料作出早期诊断，进行血流动学监测，及时给予液体治疗与抗生素治疗，同期实施围术期准备。血流动力学稳定的患者根据失液情况进行液体治疗。合并微循环障碍的患者则评估基础病的情况，采取个体化液体治疗。选择短期内静滴大量液体，根据监测血流动力学情况，调整输液量，选择使用血管活性药物及糖皮质激素，争取达到目标值：CVP 8～12 mm Hg，MPA≥65 mm Hg，尿量≥0.5 ml/（kg·h）。经验性抗生素治疗以强力、广谱足量抗生素静脉给药＋结合病原微生素及药敏结果调整剂量。疗程5～10 d或更长时间。

1.5手术治疗

手术操作做到仔细探查，妥善处理原发病器官感染及其引起的腹腔感染；解除梗阻及减压，彻底冲洗引流病灶及腹腔。

1.6营养支持治疗

早期以PN方式，25～28 kca/（kg·d），胃肠功能恢复，选择（PN+EN）方式，30～35 kca/（kg·d），并逐渐过度到EN方式。

2　结果

本次入选的286例患者中，治愈266例，转上级医院4例，放弃2例，死亡14例。

3　相关治疗

3.1早期治疗原则

腹部感染性外科疾病合并腹腔严重感染，造成器官组织结构及其功能和腹腔脏器损害。感染引起全身炎症反应综合征、机体免疫功能障碍、微循环功能障碍及器官功能损害等严重后果。如不及时进行诊断，采取有效的治疗，最终将发展为多器官功能障碍综合征，甚至危及患者生命。因此，强调早期诊断、早期治疗至关重要。腹部感染性外科疾病表现为起病急，急腹症，高热或体温不升，腹膜炎体征等，结合影像及化验检查资料，基本可以作出早期诊断。而腹部感染性外科疾病合并腹腔严重感染，由于感染引起的病理过程，患者将有不同程度的体液损失。因此，需要同期进行液体治疗及抗生素治疗。

3.2液体治疗原则

血流动力学稳定的患者，遵照液体治疗原则和血流动力学监测结果进行补液治疗，控制液体平衡。血流动力学障碍的患者，出现组织低灌注状态，要评估基础性疾病的情况，采取个体化的液体治疗措施，应尽快纠正组织低灌注状态，监测血流动力学及重要器官功能情况。选择使用血管活性药物及糖皮质激素，争取达到目标值。后续液体治疗则根据原发病的转归和血流动力学的监测情况，顺应病理生理进程采取相适应的液体治疗策略。在保证组织器官正常灌注的前提下，保持液体平衡或负平衡，切忌液体大量超载，体液蓄积。相关文献指出[1]，体液蓄积是影响重症患者治疗的有害现象。

3.3抗生素治疗原则

腹部感染性外科疾病合并腹腔严重感染，损伤胃肠粘膜结构及屏障功能，导致肠粘膜屏障损伤，临床上主要表现为肠道细菌、内毒素易位、肠源性感染[2]。腹腔严重感染的致病菌多为革兰氏阴性菌和厌氧菌的混合感染。抗生素治疗抗菌谱应涵盖需氧及厌氧菌，在留取细菌培养标本后，以强力、广谱足量抗生素静脉给药，治疗72 h，评价初始化疗效。获得病原学及药敏试验资料后，选择调整抗生素。大多数患者抗生素治疗5～7 d后，感染能得到有效控制，部份患者则需要抗生素治疗7～10 d，甚至更长时间。

3.4手术治疗和营养支持原则

腹部感染性外科疾病合并腹腔严重感染手术治疗的患者，围术期准备急诊手术。手术不仅可以探查原发病器官感染病灶及其所造成的组织结构及器官功能损害、邻近器官受累损害、腹腔内严重感染对腹腔内器官功能损害情况，还可有效处理感染病灶，切除病灶器官（阑尾、胆囊、肠组织）等；解除梗阻，清除积气、积液；彻底清洗引流腹腔。达到清除致病菌及致病菌滋生的场所的目的，减少组织坏死分解产物吸收、细菌、毒素易位所造成的器官功能损害。腹部感染性外科疾病合并腹腔严重感染，患者处于高分解代谢状态，多种因素的作用决定了早期不能采取胃肠营养支持的方法，而必须以静脉营养支持来维持患者高分解代谢状态所需能量供给，早期以（PN）方式。而腹腔严重感染，由于多种因素造成胃肠粘膜上皮坏死，粘膜通透性增加，修复能力降低及肠粘膜屏障受损，致病微生物进一步入侵，导致肠源性内毒素血症，加重全身炎症反应综合征[3]。保护肠粘膜屏障受损，促进受损肠粘膜修复最主要的方式是经肠内营养支持[4]。肠内营养在改善患者的营养状况，维护肠屏障、动力与分泌功能，促进粘膜生长和增殖，以及对局部、全身免疫功能支持方面具有独特的作用[5]。因此，重视胃肠内营养，关注胃肠功能恢复情况，选择正确的胃肠营养支持方法，胃肠功能的恢复以PN＋EN方式，逐步过渡到EN方式。

4　讨论

对腹部感染性外科疾病合并腹腔严重感染进行液体治疗的目的，在于维护组织器官的正常液注状态，预防和纠正血流动力学障碍，维持血流动力学的稳定。抗生素治疗以经验性选择强力、广谱联合足量抗生素静脉给药＋病原学资料、药敏结果来调整抗生素的方法，快速高效杀灭致病菌，控制感染；手术处理原发感染病灶及其引起的腹腔并发症。营养支持方面，PN供给患者高代谢状态的能量，减少机体组织消耗，EN不仅满足机体必须的能量需要，而且供给肠粘膜腔内营养，对维护肠道粘膜屏障功能，减少细菌、毒素易位起到重要作用。

总之，腹部感染性外科疾病合并腹腔严重感染的患者，应早期诊断和治疗。液体治疗与抗生素治疗、手术、营养支持是救治的重要措施，各措施相继实施，相辅相成，对成功救治腹部感染性外科疾病合并腹腔严重感染患者，顺利康复起到了重要作用。

[1]王正刚，张连阳. 腹腔间隙综合征治疗进展[J]. 创伤外科杂志，2012，14（3）：277-280.

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To Explore the Clinical Treatandcure Method of Abdominal Surgery Infectious Disease Combine With Severe Abdominal Infection

XU Hong, Department of General Surgery, Gengma County The People's Hospital, Lincang 677500, China

Objective To investigate the surgical diseases of abdominal infection with severe abdominal infection in the primary hospital clinical treatment methods and treatment. Methods Selected 286 cases with abdominal infectious diseases combine with abdominal surgical infections severe clinical medical records from January 1999 to September 2015 in our hospital. Results 266 cases were cured, turn higher hospital 4 cases, give up 2 cases, 14 deaths. Conclusion Early diagnosis and surgery, antibiotics and fluid therapy simultaneously, nutritional support several measures are the main method of surgical treatment of abdominal infectious diseases with abdominal serious infections. Early intervention can not only control the abdominal infections and severe abdominal infection merger, and septic shock and multiple organ dysfunction also plays an active role in prevention and treatment.

Abdominal infection, Abdominal infections, Surgery, Clinical

R63

A

1674-9308（2015）31-0085-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.058

677500云南省临沧市耿马县人民医院普外科