以腹胀为主要表现的肠系膜动脉栓塞误诊1例

李双娣　陈希　刘景龙董敬荣　郭家娟

·病例解析·

以腹胀为主要表现的肠系膜动脉栓塞误诊1例

李双娣1陈希2刘景龙3董敬荣4郭家娟1

腹痛和腹胀多为临床伴见症状，常被忽视或误诊为胃肠道疾病。本文通过对临床的病例分析，总结经验，鉴别相关疾病，旨在为临床提供帮助。

腹胀；肠系膜动脉栓塞；误诊

长期卧床的老年患者易出现腹胀和腹痛，临床医生容易将腹部疾病相混淆，患者出现腹胀和腹痛时应注意腹主动脉血栓是否形成。腹主动脉血栓在临床中较为少见，其发病较急，诊断困难，死亡率高。早期诊断和治疗是降低该病死亡率的关键。

1　病历资料

患者，女，74岁，因意识不清1 d入院，入院时平车推入病房，患者意识欠清，呼之能应，随即昏睡，查体听诊心率70 次/min，律齐，三尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音，双下肺可闻及散在湿啰音，未闻及干啰音，双下肢中度浮肿，腹软，无压痛反跳痛，左侧髋部有一面积为6 cm×12 cm的破溃，周围皮肤鲜红，余查体无异常。监护示：心率66次/min, 血压115/75 mm Hg，血氧100%，呼吸22次/min。既往冠心病，缺血性心肌病，心功能II级；心脏瓣膜病，二尖瓣前叶脱垂，三尖瓣前叶裂；糖尿病20年，现应用孚来迪0.5 mg，每日3次口服，血糖控制尚可，否认高血压病史，入院查头部CT未见异常，生化示：随机血糖12.1 mmol/L，肌酐340 μmol/L，二氧化碳结合力17.3 mmol/L，K+5.6 mmol/L，Na+117 mmol，Cl-87.4 mmol/L，Ca2+2.07 mmol/L，血气分析：PH：7.23，PCO239 mm Hg，PO277 mm Hg，血常规示：白细胞17.72×109/L，中性粒细胞计数15.56×109/L，单核细胞计数1.12×109/L，心电图示：完全性右束支传导阻滞，V1～V3导联T波倒置。胸片示：两肺呈弥漫性网状点状阴影，心影增大，两侧肋膈角变顿。心彩示：主动脉内径20~30~24 mm，升主动脉内径30 mm，左房内径45 mm，右室内径33 mm，室间隔厚度8 mm，左室舒末径50 mm，右房内径66×54 mm，EF 50%，右心增大，左房增大，室壁运动欠协调，二尖瓣前叶瓣尖可见收缩期凸向左房约5 mm，二尖瓣反流偏心，三尖瓣前叶似可见一裂隙，宽度约0.8 mm，该处收缩期可见大量返流，肺动脉收缩压74 mm Hg。入院后给予抗炎，补充钠氯，利尿排钾，活血化瘀，醒脑开窍治疗1 d后，患者神志恢复，可正常对话，经过3 d的利尿抗炎治疗后，患者浮肿症状改善，复查血常规正常，故停用抗炎、利尿治疗。入院第3 d晚上患者自述腹胀，无腹部疼痛，无恶心、呕吐，排气排便，查体腹部略膨隆，听诊肠鸣音亢进，叩诊满腹鼓音，移动性浊音叩诊不良，触诊腹部较柔软，肌紧张，无压痛、反跳痛，入院后未排便，但有排气，故给予清洁灌肠，排出粪便约300 ml，第4 d体检腹部平片及消化系彩超，急检血尿淀粉酶未见异常，腹部平片示未见异常，消化彩超检查未做。当日夜给予通便药后排便6次，便质不成形，非水样泻，患者自述排气排便后腹胀症状略缓解，但随即再胀。入院第5 d患者强烈要求转院。转院7 d后随访，家属称出院后至上级医院就诊查出腹主动脉栓塞，保守治疗1 d后死亡。

2　讨论

患者以腹胀为临床主要症状，发病隐匿，对腹胀为主症的疾病及伴见腹胀的疾病进行归纳总结。

2.1腹胀形成的病因

腹腔炎症包括弥漫性或局限性的腹内炎症，代谢障碍，机体的水电解质平衡和酸碱平衡失调、血糖过多、尿毒症或肝功能损害,都可形成肠胀气；药物作用，如能抑制肠蠕动的盐酸地芬诺酯和阿托品。

2.2产生腹胀的疾病

2.2.1急性胃扩张 本病的发病率虽不高,但其危险性高,患者通常具有以下特征：（1）上腹部胀满且有振水音。（2）呕吐无力,常可反流出大量黑色（少量血液的变色）胃液和唾液。（3）呕吐物常吸入呼吸道。（4）可因失液过多而有低血容量性休克和脉率细速现象。

2.2.2急性小肠麻痹 肠胀气可是节段性的,也可累及全部小肠。

2.3合并腹胀的疾病

2.3.1腹腔脏器急性炎症 这类疾病多见局限性或弥漫性腹部压痛，伴发热、寒战，血象白细胞升高，查体可见板状腹等腹膜刺激征，疾病多见于急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。

2.3.2胃肠急性穿孔 临床常见突发腹部剧烈疼痛，腹部膨胀，腹肌板硬，压痛与反跳痛消失，肠鸣音减弱或消失，多见于肠伤寒，慢性结肠炎，急性出血性坏死性肠炎等。

2.3.3腹腔脏器阻塞或扭转 临床常见急性发作的腹痛，可放射至背部，频繁干呕并有全身衰竭，查体可见胃蠕动波或肠型，肠鸣音高亢或呈金属音，脏器扭转时可触到痛性包块，疾病多见于胃粘膜脱垂症，急性胃扭转等。

2.3.4急性肠梗阻 临床常见急腹症，根据病因分为机械性、神经失调性、血管性3种。根据局部病理改变分为单纯性和绞窄性两种。仅有肠腔不通畅而无血液供应障碍者属单纯肠梗阻，如兼见血液供应障碍则为绞窄性肠梗阻（肠系膜血管阻塞），临床上以急性机械性肠梗阻多见。当机械性肠梗阻确诊后，需进一步判断是单纯性或绞窄性，有以下临床征象时考虑为绞窄性：（1）腹痛急而剧烈，呈持续性而有阵发性加剧，呕吐出现较早，成持续性。（2）病程进展较快，早期可出现类似休克的征象，并逐渐加重，经抗休克治疗后改善不明显。（3）出现腹膜刺激征，体温、脉搏与白细胞总数有升高、增多的趋势。（4）腹胀两侧不对称，腹部触诊或肛门指检能触到有触痛的肿块。（5）经胃肠减压处理后，腹胀减轻，但腹痛无缓解，补液治疗后，脱水、血液浓缩现象改善不明显。

2.3.5腹腔脏器血管病变（1）肠系膜动脉急性阻塞，此病以急性腹痛为主要临床表现，疼痛剧烈，常伴恶心、呕吐，有的呕吐物与粪便呈血腥，体检时腹部膨隆性肌紧张及压痛，肠胀气，腹部可触及面团样肿物，白细胞升高。该病大多由于栓塞引起，病因多以心脏瓣膜病、心房颤动，心内膜炎及心壁血栓形成为主。（2）肠系膜静脉血栓形成，此病多与门脉高压症，腹部手术或外伤后，血液高凝状态有关，临床可见局限性或全腹性腹痛，呈间歇性绞痛，腹痛程度与腹部体征不对称，肠道CT和MRI对肠系膜静脉血栓形成和侧枝循环的判断正确率高达90%以上。

2.3.6中毒及代谢障碍疾病。（1）慢性铅中毒。（2）急性铊中毒。（3）糖尿病酮症酸中毒。（4）血卟啉病。

3　讨论

调阅该患者6个月前的病例，诊断为心律失常-持续性心房颤动，心彩提示全心增大，EF 70%，三尖瓣重度返流，未见三尖瓣瓣裂，考虑患者本次住院心律从房颤节律转复为窦性心律，且入院时出现意识障碍，考虑不排除心房内栓子脱落，形成TIA，而住院期间发生的腹胀，不排除腹主动脉或静脉栓塞和肠系膜动脉栓塞。大量文献报道[1-3]，肠系膜动脉栓塞临床误诊率较高，肠系膜动脉栓塞病因多为风心病、冠心病、房颤、动脉硬化[4]，多易引发大范围肠坏死[5]。通过对文献的研究，考虑该患者由于肠系膜动脉栓塞，进而出现肠坏死而猝死。

该患者为老年糖尿病患者，入院后血糖控制不良，使其痛域升高，临床主要以腹胀为主，心内科腹胀多见于右心衰竭引起的消化道瘀血，在排除肠梗阻及急性胰腺炎后，也从改善体循环方面进行治疗。临床医生应提高对肠系膜动脉栓塞的认识，对心衰、房颤患者出现腹胀腹痛应积极与肠系膜动脉栓塞等疾病相鉴别，及时行腹部X线片及腹部彩超，尽早行数字减影血管造影或增强多层螺旋计算机体层血管成像检查，以提高肠系膜上动脉血栓形成的确诊率，一旦疑似或确诊本病，应立即进行手术治疗[6]。

[1]陈加新，刘黎明，陈怡发，等. 肠系膜动脉栓塞16例诊治分析[J].海南医学院学报，2008，14（6）：721-723.

[2]常卫波，彭银鱼，许赞霞，等. 急性肠系膜上动脉血栓形成一例并文献复习[J]. 中国卫生产业，2012，9（7）：153.

[3]王贤明，刘建新，赵珊珊，等. 主动脉夹层并肠系膜上动脉血栓形成1例[J].医学影像学杂志，2012，22（2）：245.

[4]庄艳，杜杰，郑松柏，等. 国内急性肠系膜上动脉缺血874 例临床荟萃分析[J]. 中国老年学杂志，2011，31（12）：2211-2213.

[5]龚剑锋，朱维铭，吴性江. 等急性肠系膜缺血性疾病的损伤控制性处理[J].中华胃肠外科杂志，2010，13（1）：22-25.

[6]王博，宋晓敏. 老年肠系膜上动脉血栓形成误诊一例原因分析[J].临床误诊误治，2013，26（8）：37-39.

Misdiagnosis 1 Case of Mesenteric Artery Embolism As the Main Performance of Abdominal Distension

LI Shuangdi1CHEN Xi2LIU Jinglong3DONG Jingrong4GUO Jiajuan1, 1 Department of Heart Disease, The Affiliated Hospital Changchun University of Chinese Medicine, Changchun 130021, China. 2 Armed Police Changchun City Detachment Medical Team, Changchun 130000, China. 3 Department of Anus Bowel, Liaoyuan City The Chinese Medical Hospital, Liaoyuan 130000, China. 4 Department of Endoscopy, The Affiliated Hospital Changchun University of Chinese Medicine, Changchun 130021, China.

Abdominal pain and abdominal is clinical signs and symptoms, which is often overlooked or misdiagnosed as gastrointestinal disease. This article through to the clinical case analysis, sum up experience to identify related diseases, aim at provide help for clinical.

Abdominal distension, Mesenteric artery embolism, Misdiagnosis

R657.2

A

1674-9308（2015）31-0072-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.048

1 130021长春，长春中医药大学附属医院心病科；2 130000武警长春市支队卫生队；3 130000辽源市中医院肛肠科；4 130021长春中医药大学附属医院内镜科

郭家娟，E-mail：gjj-2005@163.com

国家卫生部重点专科项目