内镜联合微创保胆取石术的研究进展

冯礼雄　谢芝海　何惠科

·综述·

内镜联合微创保胆取石术的研究进展

冯礼雄谢芝海何惠科

胆囊结石是常见的外科疾病，治疗方法主要是胆囊切除。但胆囊切除术的并发症较多，包括消化不良、十二指肠液的反流、可能引发结肠癌、损伤胆管、胆囊切除术后综合征以及继发性胆总管结石等。保胆术是胆囊结石治疗术之一，其发展经过了胆囊造瘘取石、PCCL、EMIC等阶段，由于复发率过高临床使用较少。随着近年来医学模式的进步和技术（尤其是内镜技术）的发展，在新式胆道镜下进行保胆取石术的效果较好，逐渐被医学界所接受。

内镜；保胆取石术；胆囊切除术；研究进展

胆囊结石（胆石症）是胆道系统中最常见的病变，根据其所在部位不同，分为胆囊结石，原发性或继发性胆总管结石，肝外胆管或肝内胆管结石。以往的治疗手段主要胆囊切除术，但是存在不少并发症，而保胆取石术则随着内镜技术的发展被重新研究。本文总结了近年来对胆囊切除术和保胆取石术的研究，现综述如下。

1　胆囊切除术并发症

1.1消化不良及肠液、胃液反流

由于在胆囊切除后胆汁储备作用缺失，使得胆汁改变了排泄过程，胆汁排泄高峰与进食无法同步，部分患者存在腹胀腹泻等消化不良的表现。具体改变为由随进食变化的排泄变为持续进入十二指肠，增加了反流入胃的可能性，造成胃粘膜受刺激发生发炎、溃疡、狭窄等病变。张文鸿等[1]对56例胆结石行胆囊切除术患者胆汁反流指数（BRI）分析结果表明，胆囊切除术后患者，更易发生胆汁反流，对胃黏膜的损害更严重。

1.2胆囊切除会增加结肠癌患病风险

次级胆汁酸可以提高动物结肠癌的发病率，胆囊切除会使肠粘膜异常增殖，造成癌变。而孙绳墨等[2]通过将564例结肠癌设为病例组，与499例胃癌对照组进行比较，对两组胆囊切除、胆囊结石和充满型胆囊结石例数进行统计分析，结果表明胆囊结石，特别是充满型或嵌顿型结石、胆囊切除与结肠癌的发生有着密切的关系，是导致结肠癌发生的原因之一[3-5]。

1.3胆管损伤

腹腔镜胆囊切除术（LC）容易引起胆管损伤，原因包括局部炎症水肿、组织异常、广泛粘连等。龙胜林等[3]对近10年的1 244例患者的病历及病程记录进行总结分析，结果表明LC手术时间早、急性胆囊炎患者、合并胆囊积液的胆结石患者、胆囊壁厚度大于4 mm、胆囊三角解剖存在变异情况和医师经验不足是LC手术并发胆管损伤的高危险因素[6-8]。

1.4其他并发症

胆囊期初术后综合征以及继发性胆总管结石等并发症，都表明了胆囊切除会导致人体部分功能缺陷，进而造成各种不适反应和各类症状。

2　保胆术的发展

保胆取石术的发展包括胆囊造瘘取石术、经皮胆镜碎石清除术（PCCL）及纤维胆道镜保胆取石术（EMIC）等3个阶段。最初由于保胆取石的术后复发率过高，被医学界放弃使用，直到近几年内镜技术的发展与普及，保胆取石术才被重新研究[9]。

3　保胆的理论基础

胆囊的主要生理功能包括：（1）胆汁的浓缩和贮存功能。（2）胆囊的分泌功能。（3）收缩和排空功能[10]。近年来的研究表明胆囊除了上述提到的功能外，还有复杂的化学和免疫功能。前文已提到了胆囊切除后会造成诸多并发症，而王新波等[5]通过对100例术前胆囊收缩功能≥30%的胆囊结石患者采取腹腔镜胆道镜联合微创保胆取石术，对比术前后胆囊形态和功能变化，结果表明腹腔镜胆道镜联合微创保胆取石术，能够较好地保护胆囊功能。

4　 保胆术的适应证

保胆术的适应证包括：（1）胆囊功能不发生异常改变是执行保胆取石术的基础，胆囊功能可以通过胆囊壁的平滑状况、有无显著增厚、多普勒超声检查空腹情况及脂肪餐后胆囊收缩情况等指标进行评价。（2）病情发展处于初期，未见症状或症状轻微的患者。（3）胆囊发生病变，但结石较少且体积较小的患者。内镜联合保胆取石术具有图像清晰稳定、操作简便等优点，对于胆囊微小病变的检出率更高，可以减少残留对胆囊粘膜的损伤，纤维胆道镜能够提供良好的视野，帮助彻底全面的取石，保证良好的治疗效果。根据适应证正确地选择治疗方案可有效地提高手术质量，发挥内镜联合保胆取石术的优势。刘彦峰[11]通过120例胆囊结石患者行腹腔镜下微创保胆取石术的对比分析和探讨，结果表明微创保胆取石术简便安全，切实可行，严格掌控手术适应证是提高疗效、降低结石复发率的关键[12]。

5　保胆取石与胆囊切除术对比

近年来对保胆取石术和胆囊切除术的对比治疗是临床研究的热点之一，其中章志军[13]采用了对照分析的方法，将156胆囊结石患者随机分为两组，分别进行内镜联合保胆取石和腹腔镜胆囊切除术，结果表明两组病例在手术时间、肛门排气时住院费用、以及拔出引流管时间、并发症发生率上无显著差异；而保胆取石组在术中出血、术后开始下床时间和术后住院时间以及术后出现消化不良及脂肪泄方面优于胆囊切除组；生活质量优于胆囊期初组，表明对胆囊功能良好且有强烈保胆意愿的患者采用微创保胆取石术安全可行，而且能提高生存质量。

6　小结

近年来的研究表明[14]，相对于以往的胆囊切除术，内镜联合微创保胆取石术保留了胆囊，治疗效果较好，但是有严格对应的适应证，且对于手术操作的要求较高，需要在临床实践中不断积累经验提高治疗水平。

[1]张文鸿，王晓梅，黄朝荣，等. 56例胆结石行胆囊切除术患者胆汁反流指数（BRI）分析[J]. 中国实用医药，2014，9（7）：14-15.

[2]孙绳墨，林汉庭.胆囊结石、胆囊切除与结肠癌相关性的病例对照研究[J].吉林医学，2012，33（5）：908-909.

[3]Singh K，Wang ML，Ofori E，et a1 . Gallstone abscess as a result of dropped gallstones during laparoscopic cholecystectomy[J]. Int J Surg Case Rep， 2012，3（12）：26-28.

[4]龙胜林，杨华，顾超，等.影响腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的相关危险因素研究[J]. 重庆医学，2015，44（2）：224-225，228.

[5]鲁家贤，孙伟军，孙玲国，等.内镜微创保胆取石术后胆囊功能的中长期随访报告[J]. 中国微创外科杂志，2014，15（9）：123-127.

[6]马侠.内镜联合微创保胆取石术的临床进展[J].临床合理用药杂志，2012，5（26）：179-180.

[7]刘振惠，李金明.内镜联合微创保胆取石术的临床进展[J]. 临床医学，2008，28（11）：217-220.

[8]孙斌.多镜联合微创保胆取石术对老年患者胆囊功能的影响[J].中国老年学杂志，2013，33（22）：5743-5744.

[9]Han TQ，Jiang ZY，Zhang SD . Cholesterol gallstone formation mechanism of gene research and prospect[J]. Theory and Practice of Surgery， 2009，14（2）：259-260.

[10]王新波，石玉宝，鲁蓓，等.腹腔镜胆道镜联合微创保胆取石术前后胆囊功能的比较研究[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2012，6（15）：4480-4481.

[11]刘彦峰.保胆取石治疗适应证的探讨[J]. 中国医师进修杂志，2012，35（14）：61-62.

[12]彭健，张阳德，刘波，等.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石（附56例病例报告）[J]. 中国内镜杂志，2009，15（8）：856-858.

[13]邹勇，淦勤. 腹腔镜胆囊切除术与腹腔镜联合内镜微创保胆取石术的临床疗效比较[J]. 当代医学，2014，12（14）：197-198.

[14]欧阳斌，刘衍民，曾可伟，等. 35例微创保胆取石术应用体会[J].中国内镜杂志，2008，14（8）：893-893，896.

Research Progress of Endoscope Combine With Minimally Invasive Confirmed Gallbladder Calculus Removed Operation

Gallbladder calculus is a common surgical disease, the main treatment is primarily gallbladder excision. But cholecystectomy has lots of complications, including indigestion, doudena juice regurgitation, and has cause colon cancer, injure bile duct, cholecystectomy syndrome after surgery and secondary choledocholithiasis and so on. Gall bladder retain sugrey is one of the way in treatment of gallstone, it development go through the stage of gall bladder fistulization calculus removed, PCCL, EMIC and so on, but it used less for higher recurrence rate. With the development of medical model (especial technology of endoscope), it has good effect of gall bladder retain sugrey with new choledochoscope, that gradually accepted by the medical profession.

Endoscopic, Gall bladder retain sugrey, Cholecystectomy, Research progress

R575.6

A

1674-9308（2015）31-0146-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.103

537000玉林市第三人民医院外科

FENG Lixiong XIE Zhihai HE Huike, Department of Surgery, Yulin City The Third People's Hospital, Yulin 537000, China