胆囊切除术致肝外胆管损伤的诊治分析

苏 阳

胆囊切除术致肝外胆管损伤的诊治分析

苏 阳

目的 探讨胆囊切除术致肝外胆管损伤的诊治效果。方法 将56例胆囊切除术诱发肝外胆管损伤患者作为研究对象。23例切断胆（肝）总管，结扎部分残留肝总管，同时给予T管引流处理和肝门部胆管空肠吻合治疗；33例侧壁损伤治疗，均给予胆总管T管引流处理。结果 所有患者病情均得到了有效控制，术后8～21 d出院，并且每月随访，均未发现异常。结论 胆囊切除术已成为临床上危险性最高的手术治疗方法，降低胆管损伤发生率的关键是预防。

胆囊切除术；肝外胆管；损伤

胆囊切除术属于临床上比较常见的腹部手术，随着B型超声检测技术的发展，胆囊炎及胆囊结石的检出率大大提高，并且胆囊切除是治疗该类疾病的主要方法。但胆道系统结构复杂，胆囊切除术经常会导致胆管损伤的发生，尤其是肝外胆管损伤，若不能得到及时、有效的修复，可能会引发多次胆道手术，给患者造成较大的心理压力和经济负担，同时还影响了病情的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月至2014年5月在我院接受治疗的 56例胆囊切除术患者作为研究对象，均因胆囊切除术而诱发肝外胆管损伤，其中男25例，女21例，年龄22～75岁，平均（45.5±2.8）岁；开腹胆囊切除术32例、腹腔镜胆囊切除术18例和小切口胆囊切除术6例；慢性胆囊炎合并胆囊结石23例、急性胆囊炎合并胆囊结石15例、慢性胆囊炎合并胆囊息肉12例、萎缩性胆囊炎合并胆囊结石6例。

1.2 损伤部位及处理 损伤部位有肝总管8例、胆总管24例、胆囊和肝总管汇合部6例、左右肝管汇合部13例、右肝管5例。主要处理方法：①23例切断胆（肝）总管，切断位置均在胆总管上方，部分残留肝总管被丝线结扎或钛夹夹闭，同时给予T管引流处理和肝门部胆管空肠吻合治疗；②33例侧壁损伤治疗，肝总管、胆总管侧壁损伤的27例患者，手术术野范围内均发现胆汁渗漏现象，给予胆总管T管引流处理，并采用肝十二指肠韧带修补技术处理胆管破损部位，最后进行带蒂大网膜覆盖固定；肝管侧壁缺损患者6例，均给予右肝下引流和胆总管T管引流处理。胆囊切除术中发现肝外胆管损伤35例、梗阻性黄疸13例、胆漏8例。通过经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、腹部B型超声、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和腹部穿刺明确诊断，然后根据损伤类型和部位进行相应处理。

2 结果

33例进行胆总管T管引流和胆管修补术治疗，3个月后拔管；23例进行T管引流处理和肝门部胆管空肠吻合治疗，9个月后拔管。所有患者病情均得到了有效控制，术后8～21 d出院，并且每月随访，均未发现异常。

3 讨论

目前，肝外胆管损伤已成为胆囊切除术中最为常见的并发症[1]，我国肝外胆管损伤的发生率在0.1%～1.0%。胆囊切除术导致胆管损伤的因素较多，主要包括手术技术、病理及解剖3个方面因素；病理及解剖可能间接引发肝外胆管损伤，而手术技术是导致肝外胆管损伤的主要因素，包括麻醉效果不理想、手术切口过小、腹壁松弛不够、术中误判胆囊管、操作不规范、盲目止血等。

正确把握手术时机已成为临床上治疗和预防医源性胆管损伤的基本要求[2]。具体要做好以下几点：①术中若发现胆管损伤后，要立即采取措施给予处理，采用合理的手术方式进行修补和引流[3]，避免二次手术的发生；②术后24 h内若发现胆管损伤现象也要立即进行手术治疗，而且不同的损伤程度要采取与之对应的手术方法，从而提高患者的修复和重建效果；③对于梗阻性黄疸患者，需在1～2周内再次进行手术。胆囊切除术中若发现胆汁溢漏或肝外胆管离断现象，要及时对其进行确诊。但部分损伤相对比较隐蔽，给确诊带来困难，从而出现漏诊、误诊现象。所以，胆囊切除术中一旦出现胆管损伤，能否及时作出诊断会影响远期治疗效果。因此，在胆囊切除术过程中，医护人员要对患者的肝外胆管进行详细检查，主要观察有无胆汁渗漏，同时也可将干净纱布贴敷在胆囊窝和肝门处，然后依据纱布黄染情况来判断胆汁是否渗漏。术中还需对胆囊切除标本进行检查，观察胆囊管开口异常与否，必要时也可进行胆道造影检查。

在进行肝外胆管损伤修复处理时，无论修复方式如何，若要提高修复成功率，必须依照以下原则进行：①在进行胆管空肠吻合处理时，肠管与胆管的吻合端要尽可能做到黏膜对黏膜；②吻合口要保证对端良好，针距均匀，足够大而且无张力；③吻合口处要给予T管引流和支撑；④为确保胆管壁的正常血流运转，要避免胆管壁过多处于游离状态；⑤肝下区引流过程中，应避免发生感染。

综上所述，胆囊切除术已成为临床上危险性最高的手术治疗方法，降低胆管损伤率的关键在于预防[4]。只有通过主观上的高度重视，了解和掌握手术技术、病理及解剖因素，才能有效降低肝外胆管损伤的发生率，提高患者的临床治疗效果。

[1] 高伟陈,王路兵,张超峰,等.腹腔镜胆囊切除术(LC术)致胆管损伤的诊治体会[J].现代生物医学进展,2014,14(2):269-271,243.

[2] 张利,徐春晖,郝子龙,等.胆囊切除术致医源性胆管损伤的处理体会[J].中国临床研究,2014,27(1):54-55.

[3] 高贤锐.胆囊切除术致肝外胆管损伤的临床诊断和治疗[J].中国医学创新,2014,11(1):142-143.

[4] 郭朝晖.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤临床分析[J].中国实用医药,2014,9(7):131-132.

Analysis of Diagnosis and Treatment of Cholecystectomy Bile duct Injury

Su Yang

Objective To investigate the effect of the diagnosis and treatment of extrahepatic bile duct injury caused by cholecystectomy.Methods 56 cases of cholecystectomy bile duct injury induced liver patients as the research object.Cut off in 23 cases of bile duct ligation(liver),part of the residual hepatic duct,while giving the T tube drainage treatment and hilar bile duct jejunum anastomosis for the treatment of 33 cases of side wall;injury treatment,were treated with common bile duct T tube drainage treatment.Results All patients were effectively controlled, postoperative 8-21d discharge, and monthly follow-up,found no abnormalities.Conclusion Cholecystectomy hasbecome clinically the most dangerous operation method of treatment,reduce the probability of bile duct injury prevention is the key.

Cholecystectomy;Extrahepatic bile ductI;Injury

R575.7

A

1673-5846(2015)04-0122-02

河南省南阳市第一人民医院普外二科，河南南阳 473000