胫后动脉内踝后穿支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损的临床疗效

林明超 谭宇顺 张 跃 姚 铿 赵柏明

胫后动脉内踝后穿支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损的临床疗效

林明超 谭宇顺 张 跃 姚 铿 赵柏明

目的 探讨胫后动脉内踝后穿支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损的临床疗效。方法 回顾性分析2009年6月至2013年9月35例足踝部皮肤软组织缺损患者的临床资料，均行胫后动脉内踝后穿支皮瓣修复治疗，创面面积3 cm× 4 cm～5 cm×7 cm，切取皮瓣面积4 cm×5 cm～6 cm×8 cm，观察术后治疗效果。结果 术后皮瓣成活率达100.0%，1例皮瓣远端皮肤出现小部分坏死，通过对症处理后愈合；术后随访（8.34±0.23）个月，皮瓣血运均呈良好状态，质地相对柔软，富有弹性，且供区愈合较好，患肢功能恢复良好。结论 胫后动脉内踝后穿支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损临床疗效确切，安全指数高。

胫后动脉内踝后穿支；足踝部；皮肤软组织缺损；临床效果

足踝部皮肤软组织缺损往往需行皮瓣修复治疗，考虑到该部位血供易因外伤而出现受损情况，故选取何种皮瓣进行修复已成为临床上的一项重要课题。研究证实，考虑到骨骼及肌腱的软组织覆盖层仅为一层，局部皮肤弹性伴有局限性，局部皮瓣应用难度大，而游离皮瓣多修复大面积、复合组织缺损，操作时间相对较长，手术技巧要求较高，故其应用受限[1]。近几年，胫后动脉穿支皮瓣主要采用胫后动脉从趾长屈肌与比目鱼肌间的间隙穿出的穿支供血，解剖位置表浅，手术操作简便，目前已得到了临床诸多研究者及患者的广泛认可，值得临床积极借鉴[2]。为了深入探究胫后动脉内踝后穿支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损的临床效果，本文对我院收治的 35例足踝部皮肤软组织缺损患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年6月至2013年9月收治的足踝部皮肤软组织缺损患者 35例为研究对象，其中男20例，女15例，年龄22～52岁，平均（32.5±2.2）岁；25例交通事故伤，6例重物砸伤，4例其他伤；25例合并肌腱外露，10例合并跟骨及肌腱外露；创面情况：21例创面严重污染，失活组织多，创面细菌培养呈阳性，其中10例金黄色葡萄球菌，8例大肠杆菌，3例绿脓杆菌；14例创面较为清洁，失活组织少；10例急诊手术修复，25例延期手术修复。

1.2 纳入标准 ①符合 1999年世界卫生组织（WHO）制定的有关诊断标准[3]，均属于Ⅱ期手术

修复者；②临床检查证实为足踝部皮肤软组织缺损，创面面积均处在3 cm×4 cm～5 cm×7 cm；③临床资料齐全，患者均签署了知情同意书。

1.3 排除标准 ①恶性肿瘤、严重感染者；②严重肝、心、肾、呼吸、循环、神经功能不全者；③不配合手术者。

1.4 治疗方法 所有患者均行胫后动脉内踝后穿支皮瓣修复治疗：①创面准备：于行皮瓣移植修复前，需对创面进行清创处理，将污染物质清除，并去除异常分泌物及坏死失活组织，分泌物较多、污染较重的创面行细菌培养联合药敏试验，便于术后用药。失活组织少、相对清洁的创面，待清创后行一期皮瓣修复；失活组织多、污染严重的创面，待负压封闭引流及清创处理后行延期皮瓣移植修复处理。②皮瓣设计：纵轴设计皮瓣选择内踝下缘至跟腱间、胫后动脉走行，术前检查并将胫后动脉内踝后穿支穿出点标记，确保旋转点处于内踝下缘上方2 cm处。然后，对创面远端至旋转点距离进行测量，并结合皮肤缺损面积，对皮瓣形状、大小进行设计，通常皮瓣大于皮肤缺损的1.0～1.5 cm。③手术：患者大腿应用气囊止血带进行控制，从术前皮瓣标记出发，顺着皮瓣蒂部与皮瓣后缘方位切开，游离解剖，直至深筋膜层，由跟腱前缘方位切开其后缘达深筋膜下间隙，详细分析穿支血管（由深向浅走行）。待明确穿支血管位置后行保护并游离处理，保证穿支血管处于皮瓣内。继后，将皮瓣上缘及前缘切开，基于深筋膜下方行皮瓣逆行游离处理，间断缝合深筋膜与皮肤，规避分离。逆行游离直达蒂部后，沿着蒂部前、后界方位，延长创面切口，构成开放通道。待止血带松开后结扎创面出血点。明确皮瓣血运良好后将经开放隧道旋转皮瓣，将足踝部修复创面覆盖，供区行移植中厚皮片修复治疗。④术后处理：术后抬高患肢，行石膏托外固定制动处理，并做好皮瓣保暖工作，积极行预防感染、抗动脉痉挛、抗凝等常规治疗，2周后拆线。

1.5 观察指标 观察术后皮瓣成活情况及术后恢复情况。

2 结果

术后所有皮瓣均成活，成活率达100.0%，1例皮瓣远端皮肤呈现小部分坏死，通过换药等对症处理后愈合；术后随访6～12个月，平均（8.34±0.23）个月，皮瓣血运良好，质地相对柔软，富有弹性，且供区愈合较好，患肢功能均明显恢复。

3 讨论

近年来，基于工业、交通事故等因素影响下，足踝部皮肤软组织缺损发生率呈逐年上升趋势，已成为创伤外科一种较为常见的创伤[4]。考虑到足踝部解剖结构特征较为特殊，创伤易引起软组织缺损，诱导肌腱、骨质外露，时而伴有污染情况，故临床处理难度较高。目前，临床研究证实，针对足踝部创伤修复而言，移植皮瓣必须要具备耐磨、耐压、吸收震荡、负重等功能，且伴有一定的厚度，质地良好，血运丰富，无明显臃肿感[5]。有学者认为，应用胫后动脉内踝上皮支皮瓣对足踝部皮肤软组织缺损进行修复，皮瓣旋转点相对较高，受区与供区间的距离相对较远，易引起皮瓣远端坏死；而采用胫后动脉内踝后穿支皮瓣进行修复，经主干血管分支可减少最小供区损伤的发生，提高受区修复效果，其皮瓣旋转位置较胫后动脉内踝上皮支皮瓣低，与足踝部创面靠近，可规避供区损伤[6]。本研究结果显示，术后皮瓣成活率达100.0%，术后随访发现皮瓣血运均呈良好状态，质地相对柔软，富有弹性，供区愈合较好，患肢功能恢复良好，提示此术式具有较高的成活率，这与相关研究结论一致[6]。

综合既往研究资料，胫后动脉内踝后穿支皮瓣优势主要体现在 4个方面：①以内踝后穿支为蒂，旋转所处位置相对较低，可减少受区与供区间的距离，降低折叠蒂部无效率，规避供区损伤；②血管位置恒定，解剖层次清楚，切取简单，且手术时间较短；③供区可减少创面后部分植皮，基本不会影响小腿功能及外形，降低皮瓣供区损伤；④皮瓣色泽、质地均良好，接近足踝部皮肤，富有弹性，无明显臃肿感，通常无需再次修复，外观良好，无明显感觉异常[7]。但需要注意的是，此皮瓣切取范围偏小，且血管蒂旋转幅度较小，足踝部内侧创面修复效果虽佳，但足前部转移修复伴有局限性，非负重区需联合游离皮片移植修复。此外，供区修复需留取少许软组织，可提高植皮成活率，改善患者预后。

综上所述，胫后动脉内踝后穿支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损临床疗效确切，安全指数高，临床应引起足够重视。

[1] 陈桂全,陈伟明,黄彬,等.应用胫后动脉内踝后穿支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2014,37(1):92-94.

[2] 姚辉,卢华定,徐义春,等.高分子泡沫材料负压封闭引流修复足踝部皮肤软组织缺损[J].中国组织工程研究,2014,26(16):2607-2612.

[3] 李成军.三种方法治疗小腿足踝部皮肤软组织缺损的临床应用分析[J].中国全科医学,2011,14(26):3054-3055.

[4] 单乐群,马保安,张勇,等.内踝上逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(3):226-228.

[5] 李士,宋永焕,周飞亚,等.人工真皮复合全厚皮修复儿童足踝部皮肤软组织缺损[J].中华小儿外科杂志,2014,35(1):36-38.

[6] 陈桂全,陈伟明,黄彬,等.负压引流技术配合皮瓣移植修复小儿足踝部皮肤软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2013,36(3): 292-293.

[7] 刘立峰,邹林,李宗玉,等.儿童足踝部皮肤软组织缺损的修复[J].中华显微外科杂志,2012,35(6):519-519.

R658.3

A

1673-5846(2015)06-0087-02

广东省江门市新会区中医院，广东江门 529100

林明超（1980.9-），本科学历，中医骨伤主治医师。研究方向：创伤骨科及手外科治疗与研究