山西医保目录编码标准化进程及建议

荣惠英高虎明王 忠李 婵张和平(山西医科大学第二医院 太原 0000；山西省医疗保险管理服务中心 太原 0000；山西易联众信息技术有限公司 太原 000)

山西医保目录编码标准化进程及建议

荣惠英1高虎明2王 忠2李 婵1张和平3
(1山西医科大学第二医院 太原 030001；2山西省医疗保险管理服务中心 太原 030001；3山西易联众信息技术有限公司 太原 030013)

通过对医疗保险目录编码标准化的研究，列述了医疗保险目录编码的背景与意义，介绍了山西省建立医保目录编码系统库的过程，提出了完善国家层面的医保目录编码库和医院信息系统中药品和医用材料信息、改进医保目录支付政策可操作性的建议。

医疗保险；目录；编码；标准化

我国基本医疗保险“三大目录”包括药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，是医疗保险基金支付医疗费用和强化医疗管理的政策依据及标准。编码标准化是医疗保险信息系统之间实现数据交换的基础，是掌握医疗费用信息的有效途径，也是实现异地就医结算的必由之路。2011年7月山西省医疗保险管理服务中心（以下简称省医保中心）在省直管单位开始启用新的药品和诊疗项目编码，并逐步推广到全省11个地市，取得明显成效。

1 背景与意义

我国基本医疗保险制度实行属地管理，各地的政策制度、医疗待遇、结算方式、信息系统等不尽相同，给异地就医结算、数据统计分析、医疗服务监管等工作带来不便。如何进一步发挥信息技术的作用，建立数据共享平台，实行统一的医保信息编码，成为医保管理者亟待研究的课题。

1.1有利于医疗服务监管

医疗费用不合理过快增长是当今世界面临的难题。医保目录标准化是建立医疗保险医疗费用监控平台的重要基础，及时准确掌握医疗费用信息，有利于进行数据统计分析，对业务运行情况进行监测、分析和评估，强化重点信息监控，促进医疗机构更好地提供医疗服务，同时控制医疗费用不合理增长。

1.2强化医疗机构医疗保险目录管理

由于药品目录只规定通用名，对于同种异名、复合制剂等凡例中未明确的药品，医疗机构无法界定其是否属医保目录范围。异地就医也涉及目录外药品，各统筹地区仅对目录内药品进行统一编码，难以保证定点医院和药店的药品目录管理与医保政策的统一性。

1.3异地就医结算的需要

目前我国大多数地区实现基本医疗保险地市级统筹，也有少数地区仍然是县级统筹，这为实施异地就医联网结算带来诸多困难。统一目录编码和技术规范，实现数据共享，是实现异地医疗费用联网结算的前提条件之一。

2 主要做法

省级医保目录应将行业标准及配套数据库与管理政策相结合。

2.1医保中心端的实施

2010年，省人社厅启动医保目录编码，并在医保中心端实施。

医保目录新编码标准是以三大目录统一编号（药品本位码）为主键，以项目名称（商品名）、通用名编号（人社部编号）、通用名名称等为主要字段，初步建立数据库。邀请各医院专家对药品的医保类别进行信息复核，对有疑问的再次评审。药品本位码作为各药品的统一标识，可确定药品注册名称、剂型、规格、分包单位，与通用名是多对一的关系，通用名编号在利用数据统计分析时使用。2011年，第一版新药品目录共190334条，包括西药121418个、中成药68205个、中药饮片711个。非医保医院制剂712个，由省卫计委统一编码作为通用名编码，医院制剂和放射性同位素没有本位码，采用临时编码。

诊疗目录是将项目编码作为统一标识，在原9位项目编码的后面增加2位进行拆分子项，与药品本位码不重号。没有子项目信息的右补0到11位；有子项的主项编号后两位为00且单价为0。医用材料根据《山西省可另收取费用的医用消耗品和卫生材料管理目录》自行编制临时码。第一版新诊疗目录共9068条信息，含诊疗项目和医疗服务设施8639项、医用材料412项、血液制品17项。

2011年，省医保中心发布新医保目录数据库，对各地市经办机构、省直定点医院和药店进行培训。并采取新旧目录并行的方法在省直管单位开始试运行，定点医院在规定期限内进行目录对应，运行平稳后停用旧目录。目录保持相对稳定与动态更新，省内各地区和省直医疗机构通过向省医保中心申报新的项目定期发布更新版本，到2014年10月已更新51个版本。本省2013年7月顺利启动省内异地就医直接结算，截至2014年6月，共有943例患者通过异地就医平台直接结算，解决了参保人员的医疗费用垫付问题。

2.2医院端的实施

根据省医保中心的数据接口规范，医院端开发了相应的目录对应程序，具有省直管单位医保目录对应和切换市医保、铁路医保的功能。以山西医科大学第二医院为例，由于医院信息系统中药品无本位码和准字号信息，必须逐条人工对应药品目录；诊疗项目可利用相同项目名称自动导入对应，辅以人工审核；医用材料也需人工对应。共维护目录1万余条，其中含药品2000余种、诊疗项目7000余项、医用材料1000余种。切换新目录以后，本院实现了出入院平稳运行。至2014年5月，本院共有55例患者通过异地就医平台直接结算，省去了参保人员回当地手工报销的不便。

2.3问题与对策

2.3.1 难以界定医保类别的项目

2010版《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》仅有药品通用名和剂型，对于同种异名等未作出具体规定，不易确定医保类别。可将凡例内容进行细化、确定规则，由专家组审核。乙类项目和医用材料的自付比例与限价，各地市可根据当地政策自行调整。

2.3.2 临时编码和通用编码的使用

目前，药品和诊疗目录库有20多万条信息，但由于各地医用材料支付政策不一致，一些项目仍不在其中，可采用临时编码和通用编码解决。临时编码用于目录中尚不完善或不准确的项目；诊疗项目中的通用编码用于医保不予支付的医疗服务及特殊耗材收费，以便剔除不计入医保统筹的费用。

2.3.3 医保限制用药的系统管理

医保限定用药是指符合限定支付规定的参保人员发生的药品费用，才能由基本医疗保险基金支付。目前系统对乙类限定用药有两种管理方式，一是系统中只有乙类类别，不符合限定情况时需通过门诊自费方式支付；二是在系统中将限定药品给予提示，并能为其提供乙类和丙类两种支付标识，医师根据病情调整支付标识，实现医保分类支付，此种方式需医保中心端和医院端信息系统共同支持。

2.3.4 异地就医结算中的目录同步问题

省内异地就医结算启动后，医保目录数据在医院、省医保中心平台、患者参保地经办机构之间传输，如有一方出现问题，就会影响费用的上传与结算，因此，定点医院和各地市经办机构目录需与省医保中心平台保持同步更新，以保障异地就医结算的顺利进行。

3 建议

3.1完善国家层面的医保目录编码库

医保目录编码作为医疗保险管理、信息传输和统计分析的基础，应坚持编码统一性原则，各统筹地区应与省级和人社部行业标准保持一致，为全国异地就医结算奠定基础。人社部《社会保险药品分类与代码》为各地医保经办机构提供了行业标准，在药品数据规范、异地结算、统计分析等方面可参考使用，方便了地方实施，减少了工作量。但在诊疗项目和医用材料方面尚无国家级的统一编码，建议政府相关部门和研究机构能在此方面建立国家行业标准，做好顶层设计，避免和减少重复建设。

3.2完善医院信息系统中的药品和医用材料信息

目前许多医院信息系统中的设备、财务、药房等子系统缺少药品本位码和批准文号、医用材料注册证号等信息，使信息无法关联。在医院与医保目录对接过程中，多数医院都只能采取手工维护方式完成目录工作。建议医保中心端和医院端信息系统的编码信息保持一致，两者即可实现程序自动对应，极大提高工作效率。

3.3改进医保目录支付政策的可操作性

医保限定用药虽可通过门诊自费方式或信息系统设置来调整支付类别，但由于限定用药界定标准模糊等原因，医师无法明确界定应由医保还是患者支付。医用材料管理涉及物价、卫生、药监和医保等多个行政部门，而各部门制订的耗材目录信息并不一致，物价、医保耗材目录库存在条目设定过于宽泛等问题，医用材料的医保支付类别根据物价规定中是否允许单独收费来确定，而某项材料会在多个治疗或手术中使用，在一项手术中允许收费、在另一项手术中可能不允许收费，因此，无论是医保中心还是医院来确定材料名称是否一致及医保支付类别均有难度。医保限定用药和医用材料支付政策的不确定性，易引发医、保、患之间的费用纠纷和医疗风险，影响医疗保险政策的可行性与公平性。建议改进医保限定用药和医用材料管理方式，取消医保限定用药规定，根据卫生部门的用药规定来管理；在医疗服务价格项目规范中可将医用材料单独管理，与诊疗项目分开收费，以提高医疗收费和医疗保险支付政策的可操作性。

医疗保险目录是医疗保险制度实施的基础，是参保人员费用报销、定点医疗机构费用结算的依据，也是医保经办机构进行科学管理的重要工具。因此，医疗保险编码管理更应科学化、规范化、信息化，只有这样，才能在医疗保险异地就医结算、医疗服务管理、数据统计分析等方面发挥更大作用，从而加强医保基金监督管理，提升医疗保险管理水平，更好地为人民健康服务。

[1]黄卫平.HIS中的医保目录对照的方法及编程实现[J].医疗设备信息,2004,19(5)：20-22.

[2]荣惠英,王彤,索瑞鑫.医疗保险和新农合限定用药管理现状与政策建议[J].中国医疗保险,2014,(9)：57-60.

[3]施亚菲,顾亚斌.高值耗材医保管理的现状分析及建议[J].中国卫生经济,2012,31(3)：31-32.

[4]何湘,厉莉,付心武,等.促进医疗保险医用材料管理升级—南京市建设标准化、规范化、信息化医保医用材料中心数据库的实践[J].中国医疗保险,2013,(3)：45-49.

（本栏目责任编辑：王 素）

The Process of Standardizing Medical Insurance Directory Coding in Shanxi and Suggestion

Rong Huiying1, Gao Huming2, Wang Zhong2, Li Chan1, Zhang Heping3(1The Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001,2Shanxi Province Medical Insurance Management Service Center, Taiyuan, 030001,3Shanxi YLZ Information Technology Co., Ltd. , Taiyuan, 030013)

Through studying on medical insurance directory code standardization, we expound its background and signifi cance, introduce the process of its establishment in Shanxi province, and suggest a operable way to improve the health insurance directory code database at national level, the medicine and medical material information in hospital information system, and the medical insurance directory payment policy.

medical insurance, directory, code, standardization

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）1-55-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.16

2014-11-5

荣惠英，医学硕士，山西医科大学第二医院医保办公室工作人员，主要从事医疗保险管理及相关研究。