建立医保特殊用药谈判机制的实践与思考

唐剑华

（江西省人力资源和社会保障厅 南昌 330046）

建立医保特殊用药谈判机制的实践与思考

唐剑华

（江西省人力资源和社会保障厅 南昌 330046）

江西省通过建立谈判机制，首批将5种特殊药品纳入城镇重特大疾病保障基金支付范围，一年可为全省重特大疾病参保患者减轻医药费用负担1.2亿元。特殊用药的谈判实施步骤，应在摸清基金存量和需求调查的基础上，坚持基本保障原则，急需适时、稳妥实施和公平公正原则，谈判降价原则。针对特药准入选择难、供需矛盾突出等问题，亟需健全市级统筹、扩大重特大疾病保障的覆盖范围；加大筹资力度；引入市场采购机制，完善竞价谈判机制；加强相关各方的协作与管理。

医疗保险；重特大疾病；特殊用药；谈判

江西省积极探索建立医疗保险特殊用药谈判机制，首批将甲磺酸伊马替尼等5种价格昂贵、治疗恶性肿瘤的特殊药品纳入城镇重特大疾病保障基金支付范围。通过谈判，5种特殊药品平均价格降幅达到15.1%，全省全年可为城镇医保患者减轻医药费用负担1.2亿元。

1实践探索

1.1开展三项调查，摸清基金存量和用药需求

1.1.1开展医保基金收支情况调查。据统计，2014年全省城镇职工和城镇居民基本医保基金支出增长分别达到16.02%和19.96%；基金使用率分别为103.5%和90.63%。全省有42个县（市、区）的职工基本医保、12个县（市、区）的居民基本医保出现统筹基金当期收不抵支情况。由于基本医保最高支付限额提高，使职工和居民重特大疾病保障的起付线相应抬升，重特大疾病保障统筹基金支出反而减少、结余增加，给特殊药品的支付留出空间。

1.1.2开展药品使用及医保支付情况调查。通过调查掌握了各定点医疗机构配备使用药品、医保药品目录执行和支付情况。其中，职工和居民基本医保目录内药品使用额分别占药品总额的90.12%和87.86%。

1.1.3开展重特大疾病临床用药需求情况调查。要求各统筹地区对一些重大疾病临床治疗必需、疗效确切、患者反映强烈，但价格昂贵，亟需通过谈判降价，纳入医保支付的药品列出清单。

1.2坚持三项原则，确保特药谈判顺利实施

1.2.1坚持基本保障原则。按照基本医疗保险保基本的原则，综合平衡，统筹考虑医保基金承受能力和重特大疾病患者临床医疗需求。重特大疾病按照国家有关部委文件规定的病种范围确定。

1.2.2坚持急需适时、稳妥实施和公平公正原则。组织医保、临床医药专家等对特殊用药实施评审、遴选准入，纳入医保支付范围。

1.2.3坚持谈判降价原则。增强谈判实力，发挥医保的团购优势，建立特殊药品医疗保险结算价格谈判机制，降低特殊药品结算价格。

1.3申报和评审

1.3.1申报特药材料。在国家有关部委文件规定的15种重特大疾病范围内，涉及临床必需、疗效确切、价格昂贵的非目录内治疗用药，药品生产企业均可申报。

1.3.2开展特药咨询。对全部申报谈判的非目录内特药进行咨询。确定入选条件：①设区市提出重特大疾病临床治疗必需的特殊用药需求申请；②非江西省医保目录内药品，市场价格较高，参保患者个人支付困难；③专家评审疗效确切，经济安全；④药品生产企业有谈判降价意愿。入选条件确定后，由咨询会议通过评审办法，设定指标分值：①设区市特药需求申请情况，分值30分；②外省市医保和本省新农合已纳入支付情况，分值25分；③药品安全有效性，分值20分；④经济可行性，分值20分；⑤支持特药国产化，分值5分。

1.3.3遴选评审。分批次组织专家对申报谈判的非目录内特药按上述五项指标分值评审、统计、复核。

1.3.4评审结果运用。结合申报的特药专家评分高低和基金结余情况，按照急需适时、渐进稳妥的原则，确定分期分批开展谈判定价的特药。第一批先对得分靠前的甲磺酸伊马替尼等5种药品（8个品规）开展谈判定价，以积累经验。其余得分在60分以上的13个药品作为谈判定价备选品种，按照评审结果一年内有效的评审意见和基金运行情况，分批纳入医保支付谈判定价。

1.4价格谈判

按照主体平等、程序透明，公平竞争、降费优先的谈判原则，由省级经办机构牵头，与先期有谈判意向并经遴选确定的上述5个药品的生产企业谈判。内容包括结算价格、供应保障、结算方式和优惠条件等。成立谈判组，收集数据，测算特药需求人数和费用。谈判过程分为预谈判和两轮正式谈判，前后共15轮次。预谈判为谈判双方首次接触，主要介绍相关情况，提交资料，互通信息，并确定第一轮正式谈判时间。第一轮正式谈判双方提出要求和优惠条件，明确相互认可的内容，现场协商存在的分歧，对暂时无法达成一致的留待第二轮谈判解决，并确定下轮谈判日期。第二轮正式谈判再次协商第一轮谈判中存在分歧，达成一致后形成谈判报告，签订供应协议，协议期暂定一年。

1.5建立机制

一是明确享受人群。特药适用于城镇职工和城镇居民医保参保人员。同时纳入离休干部医药费单独统筹支付范围。二是确定支付渠道和待遇标准。特药统一由重特大疾病保障统筹基金支付。城镇职工支付比例为医保结算价的75%，城镇居民为70%。三是规范特药管理服务。实行“两定”管理和医保责任医师制度。首批确定24家医疗机构和21家药店为特药“两定”机构。同时，统一将本次特药纳入医保药品目录，按照“丙类”药品管理，纳入医疗保险网络信息管理系统。

1.6强力推进，统一实施

一是准确传递有关政策规定和特药信息，开展省内全网宣传，促进实施。二是开展特药医保支付培训，建立特药购买、供应、使用、支付平台。三是下发《关于将甲磺酸伊马替尼等五种特殊药品纳入城镇“大病医疗保险”基金支付范围的通知》和《江西省特殊药品纳入城镇“大病保险”支付经办操作办法》，确定实施时间。本省首批纳入城镇重特大疾病保障基金支付的特药已于2015年1月1日开始实施。

2主要困难

2.1区域间基金运行不平衡制约特药制度推行

少部分县（市、区）由于重特大疾病保障统筹基金当期收不抵支，给特药的支付造成压力。据统计，2014年赣州市8个县区基金总收入为1215.16万元，基金支出1129.89万元，运行成本155.99万元；吉安市9个县区基金总收入702.24.万元，基金支出974.20万元，运行成本85.16万元，超支情况严重。

2.2特药需求迫切性与基金有限性矛盾突出

重特大疾病患者人数所占比例虽然很少，但使用特药的个人负担较重，对特药需求迫切。就在公布使用5种特药的当日，对第一代药物产生耐药而需要使用第二代药物的慢性白血病患者就开始登门诉求，供求矛盾较为突出。

2.3重大罕见病种多，对应治疗特药准入选择难

重特大疾病、特别是发病率较低的罕见疾病种类繁多，其对应治疗的特药价格十分昂贵，患者负担沉重。即便基金能够承担部分病种特药支付，但在对病种和特药的选择上，目前所能启动的遴选程序，重点只是参考兄弟省市的选择结果。对未能入选而又确需特药治疗的患者缺乏公平性。因而特药准入面临的不仅仅是入选的难题，还存在未能入选而又确有需求的困难。

2.4谈判难于撼动特药企业的价格预期

谈判虽共同协商，但深层动力仍待提升。一方面，经办机构管理力量不足，前期缺乏数据分析支撑，制约谈判手段的运用；另一方面，缺乏医保制度运行绩效考核机制，即便考核，其结果也与管理人员利益无关，经办机构对谈判降价的结果无压力，而药品供应方最关心的是药品进医保目录，谈判动力十足，再加上特药企业药品研发、生产、成本和销售具有机密性，信息不对称，使药企在谈判中游刃有余。谈判中，即便是专利到期的原研药（如甲磺酸伊马替尼），虽然国内已生产仿制品，但要通过谈判降低原研药的价格，仍然十分艰难，更不用说专利期内的原研药。

3几点思考

3.1健全制度，降低风险

一是完善市级统筹。转变目前市级统筹提取基金风险调剂金的风险分担机制，统一实行重特大疾病保障基金统收统支，市级统筹，一体化管理，解决基金运行不平衡问题。二是扩大重特大疾病保障的覆盖范围。积极推进基本医疗保险与重特大疾病医疗保障捆绑式参保，对只参加了基本医保而未能参加重特大疾病保障的人员，可通过补缴费用参加重特大疾病保障。三是健全商业保险承办重特大疾病保障工作机制。健全商业保险承办重特大疾病保障的招投标、委托中标方式，规范基金管理、监督、支付运行和预结算，明确商业保险承办的利润率，促进制度健康运行。

3.2多措筹资，回应需求

3.2.1提高基本医保筹资标准。目前，大部分统筹地区城镇居民重特大疾病保障基金来自基本医保基金划拨。因此需继续提高基本医保筹资水平，保证稳定的资金来源。

3.2.2加大资金筹措力度。目前，全省城镇职工重特大疾病保障的筹资标准为缴费基数的0.5%，但实际筹资水平远低于这一标准。城镇居民重特大疾病保障的筹资标准为基本医保筹资水平的5%，实际筹资为20元，仍低于规定标准5元。因此，应将应收未收资金筹集到位，必要时可适当提高重特大疾病保障的筹资标准，确保特药机制运行。

3.2.3把握特药增补节奏，回应重大罕见病患者需求。虽然重大罕见病病种繁多，但疗效确切的对应治疗特药仍然有限。因此，应引导基金的使用方向，把更多的基金资源用于保障重特大疾病。同时，应根据基金筹集和运行情况，适度把握特药增补节奏，分批将特药纳入重特大疾病保障基金支付范围。

3.3完善机制，促进竞争

3.3.1引入市场采购机制。在充分掌握全省特药用量后，应提升特药谈判层次，将目前的价格谈判提升为带量采购谈判，全省统一实施或各统筹地区组织实施，以进一步降低特药价格。

3.3.2完善竞价谈判机制。在同规格、剂型、差比价和降幅等竞价谈判的基础上，允许准入特药的全部生产企业加入竞价谈判，通过市场机制实现充分竞争。

3.3.3明确特药医保支付标准。同一通用名的特药，不同（生产企业）商品名，应以谈判达成的相同通用名中价格最低的商品名结算价格为医保支付标准。高于医保支付标准的，允许患者使用，但基金仅按医保支付标准报销。

3.4协同管理，做好服务

特药机制是医保的一种全新运行机制，融入了特药准入、价格、采购、供应、就医、资格、待遇、监管、支付和救济等因素。不仅涉及医、患、保三方，还有特药供应方、商保公司和慈善组织参与，涉及面更广且环环相扣。这就要求政府相关部门、医保经办机构、药品生产企业、医疗机构、零售药店、商保公司和慈善组织等明确责任，主动衔接，积极协作，共同确保重特大疾病患者享受便捷服务。

[1]江西省社会保险管理中心.江西省社会保险统计分析报告（2013）[Z].2013.

[2]陈仰东.谈判机制建立迟缓的原因分析[J].中国医疗保险,2011,36(9):12-14.

[3]韦樟清,宋建华,张劲妮,等.对医疗保险药品谈判机制的系统性思考[J].中国医疗保险，2012,47(8):53-56.

（本栏目责任编辑：皮 实）

Analysis of Establishing a Negotiation Mechanism for Special Medication in Health Care Insurance System

Tang Jianhua (Human Resources and Social Security Bureau of Jiangxi, Nanchang, 330046)

Through establishing a negotiation system, there are fi ve kind of special medicines had been initially included in the scope of major and very serious medical insurance coverage for urban residents. As a result, it has saved medical expenses of 1.2 billion Yuan RMB each year for the patients of Jiangxi province. To implement the special medication negotiation process, we must have a clear picture of the fund storage and demands; insist on the principle of guarantying basic, urgent and timely needs, implementing reliably, re fl ecting fairness and justice, and reducing price by negotiation. In order to address dif fi culties in special medication entry selection and contradiction between supplies and demands, we are in badly need of improving social fund pooling level, expanding the scope of coverage for major and very serious diseases. We should also take more efforts on fund-raising, introduce market procurement system and promote the bidding negotiation system, and intensify coordination and administration among various parties.

medical insurance, major and very serious diseases, special medication, negotiation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-50-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.13

2015-1-26

唐剑华，江西省人力资源和社会保障厅医疗保险处调研员，主要研究方向：医疗保险政策研究。