颅脑损伤术后引发医疗纠纷司法鉴定1例



颅脑损伤术后引发医疗纠纷司法鉴定1例

潘娟娟1，宋庆福2，沈雪洪1，马蓝1

（1.嘉兴新联司法鉴定所，浙江嘉兴314001；2.嘉兴市公安局秀洲区分局刑侦大队，浙江嘉兴314000）

关键词：医疗纠纷；预见义务；谨慎注意义务；机会丧失

1　案例

1.1简要案情

张某，男，1945年12月16日出生，2009年7月14日跌伤后以头痛、头晕为主诉至某县第一人民医院就诊，当日收入住院治疗。于7月16日行双侧开颅去骨瓣减压血肿清除术，术中加做了异常血管团切除，术后至7月31日，仍处于昏迷状态，未见任何好转迹象而转至某市中医院治疗，后又多次至某县中医院诊治，于2010年2月11日出院回家，目前仍处于昏迷、植物生存状态，已被认定为无民事行为能力人。患方认为某县第一人民医院在实际诊疗过程中，严重违反诊疗常规，延误治疗时机，且侵犯患者及家属的知情选择权，造成原告植物生存状态的不良后果，遂将医方诉至某县人民法院。现法院委托本所对该案医疗过程中是否存在过失行为；医疗过失行为与损害后果之间是否存在因果关系；医疗过失行为在医疗损害后果中的参与程度进行法医学鉴定。

1.2病史摘要

1.2.1住院病历

2009年7月14日至7月31日某县第一人民医院出院记录：患者因跌伤致头痛头晕2h入院。查体：嗜睡，呼之能应，双瞳孔等大，直径0.3 cm，对光反射灵敏，枕部2cm×3cm头皮擦伤。7月16日复查头颅CT示“脑内血肿增大，占位效应（+）”，当天急诊在全麻下行开颅去骨瓣减压血肿清除手术，术后予脱水、降颅压、止血、营养脑细胞治疗，醒脑治疗，予肠内营养支持、机械通气辅助呼吸支持。7月24日行气管切开手术，7月28日脱呼吸机。痰培养示肺炎克雷伯菌肺炎、洋葱伯克霉尔德菌阳性，予抗感染治疗，并天竺注射液护肝，仍呈浅昏迷状、自主呼吸平稳。今患者家属要求转上级医院进一步治疗，医师将途中可能出现的意外情况向家属说明，家属知情同意，予出院。出院诊断：脑挫裂伤，脑内血肿，蛛网膜下腔出血，头皮挫伤，软组织挫伤，肺部感染，气管切开术后。

1.2.2手术记录

某县第一人民医院2009年7月16日手术记录：取左侧额颞部标准大骨瓣切口长约35 cm，切开皮肤皮下颞肌剥离皮瓣，予电钻钻孔，线锯切割，开骨窗大小约10cm×12cm，见硬脑膜张力高，予明胶海绵填塞，硬膜悬吊，尖刀切开硬脑膜，见左颞叶脑内血肿破出，暴露出血部位清除额叶脑内血肿约30mL，电凝止血，未见活动性出血，以明胶海绵填塞，清除颞叶脑内血肿约30 mL，未见明显活动性出血，见脑组织水肿明显，脑压高，予2张2cm×10 cm脑膜补片减张缝合硬脑膜，放置一引流管于皮下，分层关闭创口。术中出现急性脑膨出，考虑对侧血肿增大，取右侧额颞部“∧”形切口长约25 cm，切开皮肤及皮下颞肌，剥离皮瓣，电钻钻孔，线锯切割，开骨窗大小约8 cm×10 cm，见硬脑膜张力高，硬脑膜下青紫，予尖刀切开硬脑膜，见右侧裂广泛脑挫裂伤，有血性脑脊液冲破脑组织，并见右颞叶约60mL暗红色血凝块，予清除血肿块，见右侧裂异常血管团，考虑血管畸形，电凝血管团，切下送病检，并见侧裂动脉破裂出血，予电凝止血，止血纱布及明胶海绵覆盖，冲洗血肿腔，未见明显活动性出血，放置一引流管。

1.2.3影像学检查报告

2009年7月14日12:39 CT扫描示：左侧额、颞叶及右侧额、顶叶见小斑片状、斑片状高密度影，左侧额部及右侧额顶部颅骨见条状高密度影，双侧外侧裂池、鞍上池及部分脑沟密度增高，中线结构未见明显移位，骨窗观察颅骨所示骨质未见明显异常。影像诊断：蛛网膜下腔出血，多发脑挫裂伤。建议复查，以除外迟发性改变。

2009年7月14日16:04 CT复查与中午所见相比，左额叶、颞叶及右颞叶脑挫裂伤范围及脑内血肿明显增大，占位效应（+），左外侧裂闭塞，蛛网膜下腔出血仍可见，脑室系统未显示异常，中线无偏移，颅骨未显示异常。影像诊断：左额叶及两侧颞叶多发性脑挫裂伤并脑内血肿、蛛网膜下腔出血。建议：酌情动态复查，以了解有无迟发性改变；酌情进一步检查，予以证实或排除。

2009年7月14日21:37再次CT复查并对比前片，左侧额、颞叶及右侧颞叶脑挫裂伤及血肿范围基本相仿，蛛网膜下腔出血仍可见，脑室系统未见明显异常；中线结构无移位；骨窗观察颅骨骨折未见异常。影像诊断：左侧额、颞叶及右侧颞叶多发脑挫裂伤伴血肿形成、蛛网膜下腔出血。建议复查除外迟发性改变。

2009年7月15日10:53 CT示左额叶及两侧颞叶多发性脑挫裂伤并脑内血肿以及蛛网膜下腔出血与前片所见大致相仿，脑室系统未显示异常，中线结构无偏移。影像诊断：左额叶及两侧颞叶多发性脑挫裂伤并脑内血肿、蛛网膜下腔出血。建议：酌情动态复查，以了解有无迟发性改变；酌情进一步检查，予以证实或排除。

2009年7月16日10:13 CT示左额叶及两侧颞叶脑内血肿较前增多，增大，占位效应较前显著，两侧脑室受压，中线结构稍显右偏，蛛网膜下腔出血较前增多。影像诊断：左额叶及两侧颞叶多发性脑挫裂伤并脑内血肿，较前增多，增大。蛛网膜下腔出血，较前增多。建议：酌情动态复查，以了解有无迟发性改变；酌情进一步检查，予以证实或排除。

2009年7月30日9:37 CT示两侧额叶及颞叶脑内血肿密度有所减低，边缘出现融冰样改变，周围低密度范围有所增大，占位效应显著，两侧额颞叶脑沟、脑裂，脑池及两侧脑室闭塞，基底脑池显示不清，中线结构右偏，蛛网膜下腔出血及硬膜下积液仍可见，两侧颞骨及左额顶骨术后性缺损。影像诊断：两侧额叶及颞叶多发性脑挫裂伤并脑内血肿，弥漫性脑肿胀、蛛网膜下腔出血、硬膜下积液、两侧颞骨及左额顶骨术后性缺损。

1.2.4其他检查结果

某县人民医院2009年7月17日病理检查报告：（右侧裂区）血凝块及扩张的血管组织，符合血管瘤。

1.2.5医嘱记录及护理记录

（1）某县第一人民医院医嘱记录

2009年7月14日13:05长期医嘱：脑外科护理常规……20%甘露醇针125mL/iv.gtt，q8h。

2009年7月14日13:05临时医嘱：头颅CT。7月14日18:30临时医嘱：心内科会诊。7月15日9:00临时医嘱：头颅CT。7月16日9:00临时医嘱：头颅CT。

（2）某县第一人民医院护理记录

主要病情：跌伤后头痛头昏伴恶心、呕吐2.5小时，患者于2.5小时前不慎跌伤，当时有无昏迷史不详，诉头昏、头痛伴后枕部出血，量少，恶心、呕吐两次，吐出物为胃内容物，量中等，急送我院CT检查后，收住我科。既往史：高血压病史十余年。

危重患者护理记录：2009年7月14日（13:20、14:00、15:00、16:00、17:00），患者神志清醒。2009年7 月14日18:00至7月15日17:00，每隔1h查体均显示患者神志迟钝。2009年7月15日18:00至7月16 日10:00，每隔1h查体显示患者神志浅昏迷。2009年7月16日（10:20、10:55、11:10、11:35），患者神志昏迷。

1.2.6其他医院病史

某中医药大学附属医院2009年10月14日磁共振检查报告：磁共振诊断：双侧额叶、颞叶大片损伤软化、出血灶；双侧大脑中动脉及大脑前动脉远端分支未见显示；右侧锥体束损伤中断；双侧颞骨缺如，为术后改变。

2009年12月28日至2010年2月11日某县中医院出院记录：患者因脑出血术后5月，抽搐2 h。查体：神志不清，精神软，四肢抽搐，双肺呼吸音粗，闻及散在痰鸣音。入院后予以营养支持治疗。出院诊断：脑出血术后，植物生存状态，癫痫大发作，肺部感染，肺炎。

2　法医学鉴定

根据委托单位的送检材料及医患双方提供的病历与影像学资料，张某因跌伤致头痛、头昏于2009年7月14日13时05分在某县第一人民医院急诊住院。入院时嗜睡，呼之能应，经CT扫描后入院诊断为脑挫裂伤、脑内血肿、蛛网膜下腔出血、头皮挫伤、软组织挫伤，予以止血、脱水、改善脑细胞代谢等对症支持治疗，至7月16日脑内血肿增多，占位效应显著，遂行开颅血肿清除术。术后张某昏迷不醒，予以气管切开等对症支持治疗，于7月31日出院时仍呈浅昏迷状态。出院后先后于多家医院治疗，其中2009年10月14日磁共振检查报告单显示双侧额叶、颞叶大片损伤软化、出血灶；双侧大脑中动脉及大脑前动脉远端分支未见显示；右侧锥体束损伤中断。某县中医院诊断为脑出血术后、植物生存状态、癫痫大发作等。目前张某仍呈植物生存状态。张某脑挫裂伤伴脑水肿、活动性颅脑出血、且异常脑血管瘤破裂等自身疾病是导致其植物生存状态后果的根本原因。医方在诊疗过程中存在对病情预见不足、未尽到专业方面谨慎注意义务及告知义务等过失行为，该医疗过失行为只是在张某自身疾病发展过程中可能起到促进或加重作用，在一定程度上有可能减少了张某获得康复的机会。故综合分析认为：医方的医疗过失行为与张某植物生存状态后果之间的相关度可判定为20%～30%。

3　讨论

某县第一人民医院在对张某脑内出血的诊疗过程中，对其病情的发展后果预见不足，对病情发展动态把握不准，导致不能采取及时有效的治疗方案。从2009年7月14日16:04 CT复查中即可见张某属危险系数较高的活动性颅内出血，加之其有高血压病史十余年，医方在采取非手术治疗的同时应当预见其病情的可能发展后果，密切观察其体征变化，及时复查头颅CT以掌握病情。从委托材料可见，医方在采取非手术治疗疗效不显著的情况下，并没有预见到病情的发展后果，以至于在张某神志有变时（根据护理记录记载：7月15日18:00张某由神志迟钝变为浅昏迷状态），未及时复查CT掌握病情发展动态，仍继续采用非手术治疗，直至7月16日9:20张某突然出现烦躁不安体征，才再次复查CT，进而采取开颅血肿清除术治疗方案，术中因颅压过高等出现急性脑膨出。综上说明，医方在对患者的诊疗过程中因违反预见义务而存在医疗过失[1]，在一定程度上可能延误了张某的最佳治疗时机。

在为张某提供医疗服务的过程中，医方没有尽到从专业角度加以谨慎注意的义务而存在过失。医方为张某明确诊断后予以20 %甘露醇针每隔8 h静脉注射一次等脱水治疗。临床上甘露醇虽然是治疗脑水肿、降低颅内压安全而有效的首选药物，但是基于其药理作用，活动性颅内出血者应禁忌使用。医方在没有完全确定张某是否属于活动性出血的情况下，持续使用甘露醇降压，没有尽到从专业角度加以谨慎注意的义务而存在过失[1]。事实证明张某颅内出血属于活动性出血。鉴于医方使用的是小剂量甘露醇，其过失行为尚属轻微。

据目前提供的病史等资料，医方在为张某行开颅血肿清除术过程中同时切除右侧裂异常血管团，并未告知家属且征得其同意，故此医疗行为因未尽到告知义务及获得家属的知情同意而存在过失[1]。

综上，张某高血压十余年，此次跌伤致脑挫裂伤、脑内血肿、蛛网膜下腔出血等，从病程发展经过、CT辅助检查、术中发现及病理报告等，分析认为：张某本身存在脑挫裂伤伴脑水肿、活动性颅脑出血、且异常脑血管瘤破裂等自身疾病。笔者认为，医方存在的上述医疗过失行为在张某自身疾病发展过程中可能起到促发或诱因作用，在一定程度上有可能加重原有病情，使得张某可能失去了治愈或者获得一定程度康复的机会，即医生的过失行为在张某本身的疾病基础上导致最终损害结果的发生，但即使医生尽到注意义务，张某的治愈也仅是一个机会、一种可能性[2]。

本案属机会丧失的医疗过失，即张某本身存在较为严重的自身疾病，即使没有医疗过错，损害后果仍然很可能会发生。但自身既存状况是机会丧失的先决条件，是导致目前植物生存状态后果的根本原因。机会丧失的医疗过失只是目前损害后果形成过程中的一个中间环节，在整个过程中属于中间介入因素，故评定为次要因素较为合理[3]，医方上述医疗过失行为与张某植物生存状态后果之间的相关度可判定为20%～30%[4]。

参考文献：

[1]朱广友.法医临床司法鉴定实务[M].北京:法律出版社，2009：292-296.

[2]解娜娜.医疗损害案件中的机会丧失理论[J].法学杂志，2010，（4）:116-117.

[3]张四平，黄伟宣，程时和，等.机会丧失医疗损害的鉴定[J].中国司法鉴定，2013，3（68）:99-102.

[4]彭书雅，夏文涛.机会丧失医疗纠纷因果关系及参与程度鉴定分析[J].证据科学，2013，3（21）:354-359.

（本文编辑：夏文涛）

鉴定制度

Forensic System

作者简介：潘娟娟（1982—），女，法医师，主要从事法医临床学研究工作。E-mail：76809488@qq.com。

收稿日期：2013-12-31

文章编号：1671-2072-（2015）05-0118-03

doi:10.3969/j.issn.1671-2072.2015.05.025

文献标志码:B

中图分类号:DF795.4