美国低收入人群的医疗保障

刘喜堂 张 琳

美国低收入人群的医疗保障

刘喜堂 张 琳

美国是世界上经济最发达的国家之一，国土面积937万平方公里，行政管辖上分为50个州和1个特区（即行政中心哥伦比亚特区）。目前全国约有1.18亿个家庭、3.17亿人口。美国贫富差距问题突出，2012年的数据显示，收入最高的1%人口集中了19.3%的总收入，10%的家庭控制了全美50.4%的总收入。目前美国的贫困标准为单身11490美元/年，家庭每多一个人增加4020美元。12012年的数据显示，全国贫困人口4700万，总体贫困率为14.8%。低收入贫困人群不仅生活艰难，而且医疗保障问题突出。

一、美国的医疗保障制度

为应对贫困问题，美国一些有见识的政治家非常重视通过制度解决低收入人群的生活及医疗保障问题。早在1937年，美国第32任总统富兰克林·罗斯福就曾指出，“我们进步与否，不在于是否为富人锦上添花，而在于是否为穷人雪中送炭！”同时，美国又是一个崇尚市场经济的国家，注重通过竞争获得自身保障。基于这样的理念，美国的医疗保障制度一方面强调市场的作用，大力发展商业医疗保险；另一方面又将政府的责任界定在保障低收入人群以及脆弱人群的医疗服务上。在设计医疗保障制度时重点关注贫困人群、脆弱人群。经过漫长的争辩和修正，1965年7月30日，时任总统约翰逊在医疗保障法案上签字，标志着美国联邦医疗保障制度正式确立。美国的医疗保障体系包括医疗照顾计划（Medicare）、医疗救助计划（Medicaid），以及后来各州陆续实施的儿童健康保险计划（State Children's Health Insurance Program，简称SCHIP，也称CHIP）三部分。

（一）医疗照顾计划

医疗照顾计划是美国联邦政府为65岁或以上老年人，不足65岁但有长期残障的人士或者是永久性肾脏衰竭患者提供的政府医疗保险。申请者必须是美国公民或永久居民，同时申请者本人或配偶已向国家缴纳医疗照顾税（Medicare Tax）10年或者40个季度以上。缴税不满10年的美国人如想参加这个计划，就需要个人缴纳一定的费用。医疗照顾计划由联邦政府管理，各州实行统一的政策，共分A、B、C、D四个类别。其中A类是住院保险，具有强制性，用于支付病人的住院费用、出院后的专业护理费用、家庭保健服务费用以及晚期病人收容所护理费用等。参加者每年可以享受90天的住院治疗和100天的技术护理，但部分情况下个人需要支付少量费用。B类是补充医疗保险，由参加者选择性投保，用于支付医生费用、检查费用以及A部分不包括的医疗费和医疗用品等。C类称为优惠保险（Medicare Advantage），由政府特许的商业保险公司为受益人提供一些额外的医疗服务，如健康护理费用等。D类是处方药保险，用于支付医生所开处方药物费用。医疗照顾计划中的住院保险（A类）是强制性的，资金筹集主要来源于政府征收的医疗照顾税（Medicare tax），由雇主和雇员分别按工资收入的1.45%、总计收入的2.9%缴纳，自雇者需要缴足2.9%的费用；其它部分的保险（B类、C类和D类）属于自愿参加性质，参加者必须每月额外缴纳保险费（美国公民和合法移民都可参加）。2009年全国共有4590万人参加医疗照顾计划，约占总人口的13.8%，联邦政府的投入为4254.23亿美元。

（二）医疗救助计划

医疗救助计划与医疗照顾计划同步实施，其目的是帮助弱势群体获得医疗服务。尽管医疗照顾计划的参加者承担了一定的缴费义务，但医疗照顾计划不能报销所有的住院、用药费用，参加者还需要自付一部分，最高自付额不超过总费用的20%。即便如此，对低收入人群来说也是难以承担的。医疗救助计划由联邦政府和州政府共同实施，其目的是免除低收入人群及特定困难人群参加医疗照顾计划的缴费及自付费用部分。联邦政府规定的必须救助人群包括三类：一是社会救助对象，主要是需抚养孩子家庭救助项目（Aid to Family with Dependent Children，简称AFDC）和补充保障收入救助家庭项目（Supplemental Security Income，简称SSI）覆盖的人群。前者主要救助贫困单亲家庭或一方失业家庭，后者主要救助穷人、盲人和残疾人；二是家庭收入不超过联邦贫困标准133%的6岁以下儿童和孕妇；三是某些医疗照顾计划受益者和特殊保护人群，如由于工作收入增加而丧失SSI资格的人等。州政府可在此基础上视本州医疗救助资金筹集情况，自行确定扩大受益人群。从实施效果看，儿童、老年人、残疾人以及怀孕女性是医疗救助计划最主要的受益人群。医疗救助计划申请人必须接受家庭收入和资产审查，救助资金不直接发给受助者，而是支付给医疗服务提供方。参与医疗救助计划的医生和医疗保险机构必须同意接受规定的补助金标准和用药治疗目录。凡认为符合条件的个人可以向当地社会福利部门提出申请，获批后会收到一张医疗救助卡，接受服务时须出示该卡。2009年全美按月享受医疗救助计划的人数为5110万，约占总人口的13.2%，另外还有700多万人享受各州政府自行设立的额外医疗救助计划。

医疗救助费用由联邦和州政府按比例共同负担，联邦政府一般承担全部支出的50%～80%，近年来平均为57%。总体而言，美国联邦政府采取制度化方式对各州医疗救助提供财政支持。转移支付资金的总量取决于各州前三年的人均收入，联邦政府根据各州的经济实力确定不同的分担比例，对经济落后的州， 给予较大比例的资金；对经济较发达的州，给予相对较少的支持。每个州得到的联邦医疗救助专项补助根据法定公式测算，即联邦政府对州的拨款比例=1–（州人均收入2÷美国人均收入2×0.45），并且每个州所获得的补助比例不能低于 50%，不能高于83%。联邦政府的具体资助数额是开放式的，也就是上不封顶。为刺激州政府投入，联邦政府补助随州政府配套增加而相应增加。实际上，对于一些财政状况较差或人均收入较低的穷州，联邦政府支出相对较多，如密西西比州达到76%。除了医疗救助本身的费用外，美国联邦政府还承担了大部分的管理费用，一般的管理费用由联邦政府承担50%的费用，有些方面如控制欺诈的费用，联邦政府给予90%的特别补助。2009年联邦政府提供了全部医疗救助资金总额的57%，即2623.89亿美元。

（三）儿童健康保险计划

儿童健康保险计划是一个由联邦政府提供主要资金、各州政府负责配套资金和具体管理的医疗保险计划。该计划于1997年实施，其受益对象主要是年龄在19周岁以下，不符合医疗救助准入条件、没有任何保险、家庭收入低于联邦贫困标准2倍的儿童及青少年。各州政府在儿童健康保险计划的准入条件和政策制定方面有很大的自由裁量权。参加该计划的家庭在获得医疗服务时仅需根据其家庭收入缴纳少量费用或不需缴纳费用。在具体实施中采取三种方式：一是放宽医疗救助的准入条件，使以前不符合条件的儿童及青少年能够通过儿童健康保险加入医疗救助；二是与医疗救助计划分离，建立一个独立的医疗保险项目；三是两种计划并存实施。2009年，全美共有约920万儿童受益，联邦政府的相应支出为85.66亿美元。

二、美国医疗保障制度成效及存在问题

医疗照顾、医疗救助及儿童健康保险计划实施以来，有利促进了美国社会的稳定和繁荣。诚如美国总统林登·约翰逊在1966年7月医疗保险计划正式启动时所言：“医疗保险将会把美国数以百万的人民从苦难中解救出来，它对美国人的生活方式将会产生极其深远和持久的影响，它和社会保障将会成为美国社会安全的两大支柱，保证我国人民幸福的生活和美好的未来。”但是，随着参加医疗保险和申请医疗救助的人数越来越多，医疗费用快速增加。高昂的医疗成本成为美国医疗保障制度最突出的问题。美国每年的医疗支出高达2.2万亿美元，平均每人8千美元，2007年医疗支出占GDP的比例高达16.2%，是世界上最昂贵的医疗保障制度。2008年美国联邦、州和地方政府所负担的医疗开支约为1.108万亿美元，占当年医疗卫生总支出的46%；据专家测算，到2018年美国65岁以上人口将较2003年增长40.6%，达到4990万人，而65岁以下人口仅增长10.6%，医疗费用方面的政府支出将上升87%。

巨大的财政压力迫使奥巴马政府强力推进医疗法案。奥巴马医改法案，又被称为患者保护及平价医疗法案，其重要内容之一就是要扩大医疗救助（Medicaid）的覆盖范围，让收入低于联邦贫困标准133%的家庭都能享受医疗保险，预计该法案将使全国3200万无医保者获得医保，使美国医保覆盖率提高至95%，并在10年内为美国财政节省近1400亿美元。

但是医改困难重重，各方利益难以平衡成为奥巴马医改面临的巨大挑战。美国医疗保障系统错综复杂，牵涉医疗机构、保险公司、医药企业、纳税人、低收入群体、非营利组织等各方利益，如何在改革中平衡各方利益，尽可能获得最大限度的支持，是美国医改不得不面临的巨大挑战。多届美国总统都力推全民医保，但均以失败告终。2010年3月奥巴马医改法案通过后，要求各州必须有效扩大医疗救助的覆盖范围，将年收入在联邦贫困线133%以下的成年人全部纳入该项目。但美国最高法院已裁定各州有权决定医疗救助范围，目前已有五个州决定退出该法案。其中，德克萨斯州和佛罗里达州已经开始对申请纳入覆盖范围的成年人进行严格限制。

三、对我国医疗保障制度的启示

美国收入人群医疗保障制度有成效也有问题，有改革也有挑战，有经验也有教训，对我国正在构建的全民医保体系和医疗救助制度有不少值得借鉴和学习的地方。

第一，顶层设计在制度构建中非常关键。医疗保障具有全局性、全民性和基础性的特点，虽然也需要“摸着石头过河”式的地方经验，但更需要在制度构建初期就搞好顶层制度设计，并且果断决策，尽快形成统一的制度安排。否则“碎片化”不仅会加大制度协调成本，而且会增加制度改革难度。

第二，公平是医疗保障的核心价值追求。政府建立覆盖全民的医疗保障体系不是为高收入者提供更好的医疗服务，而是首先要确保低收入者平等地享受医疗服务。美国的医疗保障制度尽力避免人们由于没有钱或缺乏使用医疗机构和医疗服务的便利条件而得不到医疗保障。我国在发展医疗保障制度时，需要特别关注如何保障低收入人群平等获得医疗服务。

第三，医疗保障制度的健全完善须经历长期过程。美国的医疗保障制度经历了数十年不断发展完善的过程，今天还在继续完善中。这表明，任何一项制度都需要在实际中改革创新、发展完善，世界上并不存在最完美的医疗保障制度。我国的医疗保障体系建设才刚刚起步，这是我们的弱势，但同时也是优势。应当用包容的心态，认真研究学习各国医疗保障制度的优点，尽量避免缺点，基于我国国情发展完善具有中国特色的医疗保障制度，用我们自己的办法解决医改这个世界性难题。

第四，儿童医疗救助应当成为我国医疗保障的重点。美国的医疗保障制度凸显对儿童的关注，其实世界上很多国家的医疗保障制度都对儿童给予了特殊的关注。这主要是因为医疗问题对儿童而言尤为重要，不仅直接影响儿童的身心健康，还关系到家庭这个最小社会单元的幸福与和谐。低收入家庭保障能力有限，如果没有政府给予及时的救助，儿童的生存权将会受到威胁。我国的医疗保险、医疗救助尚缺乏专门针对儿童的制度设计，当低收入家庭儿童罹患重病、大病时，整个家庭将会面临难以想象的灾难，由此导致的冲击社会道德和心理底线的事件时有发生。因此，进一步深化医改必须把儿童医疗保障放到更为突出的位置。

第五，以中央财政为主的资金分担机制是医疗保障制度的基石。美国低收入人群医疗保障制度坚持政府主导的策略，并由中央政府承担主要的财政责任，这是基于政府税收应主要用于民生事业的理念。近年来，我国中央财政不断调整财政支出结构，用于医疗方面的支出逐年加大，已经成为医疗保障制度最主要的资金来源之一。在进一步深化和推进医改过程中，中央财政应将重点放到对低收入人群的医疗救助方面，大幅度增加对医疗救助的投入，从根本上解决包括贫困儿童在内的低收入人群的重特大疾病医疗救助问题。

（作者单位：民政部社会救助司）

注释：

1 全美贫困标准由美国人口普查局按年公布。2013年除阿拉斯加、夏威夷以外的48个州平均贫困标准为单身11490美元/年，每增加1人，收入增加4020美元。阿拉斯加、夏威夷的贫困标准略高于全国，由当局另行制定。