左肝外叶切除联合胆道镜治疗左肝内胆管结石的疗效观察

王保起

1 资料和方法

1.1 一般资料

70例择期左肝内胆管结石手术患者均为2013年8月至2014年8月期间收治，经B超、CT、MRI+MRCP等检查确诊为结石且均分布于肝左叶或同时伴有胆总管结石。本次研究患者均存在反复发作急慢性胆管炎病史，临床主要表现寒战发热、腹痛、黄疸。排除胆管癌、急性重症胆管炎手术者、肝左内叶实质存在明显纤维化、萎缩、功能丧失者、精神疾病、凝血功能障碍、严重肝肾等功能异常者。本次研究方案经医院伦理委员会批准，入选患者及家属自愿参与研究且签署知情同意书。按照手术方式不同分组为对照组与观察组，各35例。观察组年龄37～67岁，平均（51.5±2.0）岁；男20例，女15例；对照组年龄35～63岁，平均（50.0±1.5）岁；男22例，女13例。比较2组性别、年龄等资料，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

均采用气管内插管全麻，建立气腹，头高足低30°体位，右侧30°侧卧位[1]。于脐旁套管内放置腹腔镜探头，左锁骨中线肋缘下套管用于主刀操作，并放置腹腔镜以用于PMOD手术操作[2]。右腋前线肋下、右锁骨中线肋缘下均分别放置肺叶钳一把供助手牵拉用。术中联合胆道镜，可于胆总管上方腹壁置入。

对照组（腹腔镜左肝叶切除）：应用超声刀切断肝圆韧带及左三角韧带，在肝圆韧带切迹左侧矢状部解剖分离出需要切除的左肝外叶段动静脉，用钛夹夹闭，离断胆管，暂不夹闭。适当远离第二肝门，仔细分离出肝左静脉的主干或分支，夹闭[3]。用超声刀切割而离断肝组织。对于肝断面较粗血管分离清楚后直接用钛夹夹闭。开放左肝断面扩张的肝内胆管，应用取石钳取石；合并肝外胆管结石时，纵行切开胆总管，应用胆道镜探查胆管并取石，切除胆囊。左肝管断面以3-0 Vicryl线连续或间断缝合，经T管注水判断缝合是否严密，肝创面残端喷涂纤维蛋白凝胶。将切除的肝段等装入标本袋从稍微扩大的切口取出，在肝断面和肝门处各放置引流管[4]。

观察组（左肝外叶切除联合术中胆道镜取石术）：①根据患者的术前影像学检查结果、术中探查情况进行胆囊切除术。②将胆管切开，然后再行探查取石术。③手术者置入胆道镜继续进行常规探查取石，如果患者的肝管存在膜状狭窄，手术者先运用胆道镜将膜状狭窄处扩张，然后再尽量将I～III级肝管内结石取净。④如果肝管的狭窄段较长，则根据肝管水肿程度采取不同的处理方法：水肿较轻，肝管内能通过胆道镜的患者可以应用胆道镜将狭窄段扩张，而不需要同时行整形术；水肿较重，肝管内不能通过胆道镜的患者可以进行胆管切开取石术、整形术；结石位于IV～V级肝管的患者则进行肝叶切除术[5]。

1.3 疗效评价和观察指标

根据患者实际临床表现及实验室检查、B超等影像检查来判断疗效。优：患者临床症状完全消失且无残留或再生结石；良：患者偶尔出现上腹不适或轻微疼痛，但无需特殊治疗；差：治疗后仍存在反复发作胆管炎，存在残留结石。比较2组患者临床疗效如治疗优良率与结石残留率、手术时间、术中出血量、术后并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效及结石残留情况

与对照组比，观察组的治疗优良率与结石残留率差异无统计学意义（P＞0.05）；说明两组患者临床治疗效果相当，均具有较高疗效及较低结石残留率。见表1。

表1 两组患者临床疗效及结石残留情况比较 例（%）

2.2 术中、术后情况

观察组手术时间、术中出血量、术后并发症均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），由此可知，采用左肝外叶切除联合术中胆道镜取石术治疗可于直视下进行操作，进而可避免盲目性，减少对患者造成损伤，同时可缩短手术时间，减少术中出血量。见表2。

3 讨论

肝内胆管结石是肝胆外科中一种难治性疾病，临床主要采用肝切除术治疗，其不但可彻底清除结石，还可切除并存胆管狭窄及因结石所致萎缩及纤维化病变。因此，临床采用肝切除术治疗肝内胆管结石疾病具有较好疗效，已得到广泛认可。近年来，肝内胆管结石疾病逐渐趋向症状轻型化，且范围局限化，病程早期化[6]。经研究发现[7]，肝内胆管结石于发病初期，大多局限于1～2个肝段病变，待清除病灶后，患者胆道系统可恢复正常生理状态。肝内胆管结石好发于左肝外叶和右肝后叶，大约40.0%患者发生于左肝叶者[8]。然对左肝内胆管结石者来说，采用左半肝切除术治疗具有术后残石率低等优点，但其需进行肝门解剖及结扎等，因此难以避免出血等情况，最终损伤患者肝功能等[9]。

表2 两组患者术中及术后情况比较

左肝外叶切除术虽较为简单且易行，同时具有较小创伤，以往治疗均通过左肝断面的肝管，并采用取石钳取石，但此方法较为盲目，极易导致胆道穿孔、出血等并发症发生，同时术后残石率较高[10]。经本次研究发现，观察组治疗优良率与结石残留率与对照组比较（P＞0.05），这说明两组疗效相当。这可能因为实施肝叶切除术难以完全解决肝内胆管结石，左肝内叶III级以上细小胆管分支内有残石，结石下方胆管狭窄，胆道镜难以到达，是术后左肝内结石残留和复发的主要原因。近年来，随着临床仪器不断改进，同时碎石技术也得到快速发展。评判手术疗效的依据是结石是否取净，腹腔镜肝切除失去了手对肝脏触摸的感觉，为明确术中是否将结石取净以及结石的部位，术中必须双镜结合。胆道镜技术在取石过程中的重要性无可替代[11]。本组研究发现，观察组手术时间、术中出血量、术后并发症与对照组比较（P＜0.05）。这主要是因手术中可通过胆道镜直视患者肝胆管内部，可直接发现结石和胆管是否狭窄，并通过镜下途径取石，进而可减少并发症发生。同时于直视下进行操作，其避免盲目性，进而缩短手术时间，减少术中出血量。

笔者认为肝切除联合术中胆道镜治疗左肝内胆管结石是安全可行的，创伤小，值得推广。但肝左外叶切除联合术中胆道镜取石治疗左肝内胆管结石有一定的局限性，需注意在以下几种情况应该行左半肝切除术：肝左内叶实质有明显纤维化、萎缩和丧失功能者；疑有肝左叶胆管癌变者；肝左内叶第二和三级肝管多发性结石难于取尽或伴有胆管狭窄难以解除者；若同时合并有十二指肠乳头狭窄、胆总管扩张直径≥2 cm，Oddi括约肌功能丧失者，则应加行胆肠Roux-Y吻合术。

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