照护保险需要政府介入

■文／曹信邦秦筝

照护保险需要政府介入

■文／曹信邦秦筝

失能老人长期照护风险具有社会风险性质。长期照护风险的特征表明，长期照护风险可以通过保险机制来转移风险，但是私人照护保险存在市场失灵的缺陷，需要建立公共长期照护保险制度化解中国失能老人的长期照护财务风险。

随着人口老龄化带来的失能老人数量持续增长，“长期照护”已成为我国社会面临的共同风险。如何通过制度化方式来化解风险，是当前迫在眉睫的课题。

私人长期照护保险市场失灵

面对失能老人长期照护风险，一些商业保险公司推出了私人长期照护保险。然而在处置风险时，由于信息不对称、个人短视等原因，私人长期照护保险很难形成有效的“风险共担机制”，即会出现所谓“市场失灵”现象。 以信息不对称为例，在长期照护保险市场上，高风险者会全力隐瞒自身健康情况，保险公司一般很难了解投保人的真实身体状况。保险人无法对投保人进行有效的甄别，因此保险人提供的照护保险产品只能根据社会平均风险概率确定保险费率。低风险的投保人知道自身照护风险概率较低，于是为了实现自身利益最大化就会退出照护保险市场。这样保险市场上就只剩下失能概率大的高风险投保人，保险公司就会出现亏损。为了避免亏损，保险公司就会提高保险费，这样风险较低的一部分投保人又会退出保险市场，从而出现私人长期照护保险市场的高风险参保、低风险不参保的“恶性循环”现象。逆向选择是私人长期照护保险所面临的最大挑战，会导致照护保险市场逐步萎缩，危害到私人长期照护保险市场的生存。

再说个人短视导致的私人照护保险市场失灵。英国哲学家大卫·休谟对人的行为分析指出，人们具有只追求眼前利益而不顾长远利益的弱点。在私人长期照护保险市场上，人的这一弱点表现为个人短视。即如果让个人为自己将来的长期照护负责的话，很多人并不能为自己的将来准备足够的资金或购买充分的保险。人们之所以出现个人短视通常有以下几个原因：缺乏对未来通货膨胀率的预期，可能会低估通货膨胀对未来货币购买力的影响力；对自身健康状况的过度自信，人们会根据自己目前很健康状态而认为自己能长期如此，缺少足够的危机意识；对将来利率的过高估计，认为储蓄的回报很高，能够保证自己失能时的费用需求。个人的短视使人们在自愿参与照护保险时的意愿不强，大多数人不会自愿购买，导致私人长期照护保险保障效用大大降低，致使照护保险保障功能的失灵。

公共长期照护保险可以拾遗补漏

私人长期照护保险市场的失灵为政府的介入提供了依据和空间。与市场自由交易不同，政府可以利用公共权力强制人们参保，构建以政府为主体、以市场为补充的长期照护保险体系。

首先，强制性公共照护保险制度能够使得参保样本数量多且较稳定，极大地增加了保险费率测算的样本空间，通过利用概率论和大数法则对全国或某一地区的长期照护风险的精算，政府就能够比较准确地估计长期照护风险概率和风险损失，保证照护保险财务的长期平衡。

其次，强制性公共照护保险制度能够消除逆向选择风险。任何人不能根据自身的健康状况来选择参保还是不参保，从而在很大程度上克服了保险市场的逆向选择，防止了高风险人参保、低风险人不参保的“恶性循环”行为发生，保证了照护保险参保人群和费率的稳定性。

再者，强制性公共照护保险制度能够以较低的保险费率保障所有被保险人风险的赔付。这是由于强制性抑制了低风险人口退保倾向，全体参保人照护风险发生的概率降低，参保人以较低的缴费率就能维系所有失能风险损失的赔付。

此外，强制性公共照护保险制度消除了人们的短视行为，可防止一部分人因短视而陷入未来不确定的照护风险损失危险之中。同时，强制性公共照护保险制度具有明显的规模经济效应，政府的强制可以扩大保险规模，降低照护服务的价格，提高照护服务资源的利用效率。

20世纪70 年代，德国人口结构老龄化趋势严重，65岁以上人口比例超过15%，长期照护需求旺盛。1994年5月，德国国会终于通过联邦劳动暨社会事务部拟定的长期照护保险法草案，成为医疗社会保险、工伤事故社会保险、养老社会保险和失业社会保险之后的“第五大保险”项目，从此开始以政府主导的、强制性的长期照护保险制度来解决长期失能人口的照护风险。20世纪末期，日本人口老龄化现象越来越严重，1950年老年人占人口总量的5%，1995年则高达14.6%，高龄化使得需要照护的失能老人数量增加。为了保证老年人有尊严、有品质的生活质量，并避免老年人医疗过度支出而引发健保财务危机，日本政府于2000年颁布实施《长期照护服务保险法》，开始强制实施政府主导的长期照护保险制度。20世纪70年代，针对美国人口老龄化所导致失能人口照护风险，美国私人保险开始举办商业性长期照护保险，开创了商业长期照护保险先例，但由于其参保率、赔付水平低，而缴费水平高导致私人长期照护保险作用极其有限。

对中国构建照护保险制度的政策建议

发达国家长期照护保险制度的建立为中国提供了经验。考虑到公共长期照护保险制度是不同利益群体间的利益调整机制，因而政府在制度构建中应体现公平与效率兼顾，权利与义务对等，财源充足、稳定，风险共担等基本原则。具体而言，应包括如下一些内容。

立法规范公共长期照护保险制度。

公共长期照护保险制度的核心，是所有失能老人长期照护的风险损失由所有在职人员承担，以保障失能老人生活的基本品质。这种利益调整需要国家通过立法规范公共长期照护保险制度的基本内容，规范各方权利和义务。为了使立法科学规范，中央政府可以选择一些地区进行试点，总结经验，待条件成熟时加以推广。

科学规范公共长期照护保险制度内容。一是财务筹资模式选择。长期照护保险制度筹资模式存有现收现付制和积累制的争论，前者源于代际互助，后者源于自我责任与事先储备，因而目前实施长期照护保险制度的国家基本上采用现收现付制。现收现付制无需积累资金，制度可以立即实施，但由于人口结构的变化，照护支出增加，而收入减少，照护保险会出现财务危机，因此需要政府财政介入。二是参保对象界定。保险对象的界定应该遵循“社会连带互助”“风险共担”“大数法则”等原则，失能已经成为一项社会风险，并非个人或家庭所能承担，通过社会成员间的互助，将个人发生概率低，但一旦发生需要承担巨大的损失，转化为人人必须共担但是人人有能力承担的损失。因而可以规定，我国凡是有工资收入的劳动者都应该参加长期照护保险，即全体有工资收入的人员共担所有失能老人长期照护的费用损失风险。三是给付对象。建议我国的长期照护保险开办初期，可以将给付对象限制在65周岁及其以上具有长期照护服务需求的老年人，待将来制度成熟时逐步扩大给付对象。四是待遇给付标准确定。根据失能老人的不同需求程度提供不同的给付，以满足失能老人的基本需求是长期照护保险制度的一项基本原则，因而长期照护保险待遇给付的前提条件是需要对失能老人的失能状态进行评估，根据一些指标来评估失能老人的失能程度，以此来判断失能老人长期照护费用给付标准。五是资金来源。考虑到资金来源的稳定性和可靠性，公共长期照护保险采取按照雇员工资收入一定比例缴费的办法，由雇主和雇员共同负担。根据2008年中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）数据分析并对相关变量进行预测，中国2015年长期照护保险总缴费率为1.07%，2020年为1.36%，2030年为1.90%，2050年为2.68%，就可以维系长期照护制度的资金平衡。

通过政府财政补贴来激励社会参保。在我国建立公共长期照护保险制度还存在一系列的障碍，人们对风险认识程度、经济承受能力等影响制度的建立，因而在制度建立的初期可以采取财政补贴的方式激励公民参保，降低投保人缴费费率，提高公民参保意愿。待制度成熟并被社会所认可后，再根据政府财力来优化财政补贴的方案。

总之，建立公共长期照护保险制度是人口老龄化发展的必然趋势，采取制度化方式化解失能老人的照护风险，需要制度供给者理性认识未来的风险。■

作者单位：南京财经大学就业与社会保障研究中心

■医疗卫生投入医院药企获益最大

据2014年12月11日的《中国青年报》报道，中国社会科学院研究生院发布的《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014—2015）》称，医疗卫生投入医院药企获益最大。

报告指出，医改5年来，政府医疗卫生支出每年增加超过20%。不过从统计数据看，这并未减轻个人的直接负担，个人绝对卫生支出仍在逐年上涨。医疗投入的资金实际上并没有完全惠及居民，在落实过程中，医院、药企成了分得最大一块蛋糕的人；政策红利被利益集团以各种手段与名义“巧取豪夺”，患者个人承担的医疗支出并没有显著减少。这无疑是一种反常，其背后既有一些群体习惯性谋利的冲动，也有制度上设计不够清晰的问题。医疗费用的涨幅之所以远远超过物价的涨幅，很重要的原因，就在于药品的销售和采购制度不够完善。

■社会办医仍存人才缺乏等“梗阻”

新一轮医改启动以来，鼓励社会办医的政策越来越细化明晰。但据2014年2月5日的《经济参考报》报道，社会办医仍然存在一系列“梗阻”，仍需大力推进扶持力度。

报道称，社会办医的主要困难在于：政策法规标准滞后、优秀人才缺乏、投资回收周期较长等。如何大力推进扶持力度，首先是科学设置和准入，将非公立医疗机构发展纳入各地卫生发展规划，合理规划优先配置。其次加快促进人才流动，进一步深化医务人员多点执业。此外，各地需积极主动落实公平待遇。选择符合条件的民营医疗机构，采取购买服务的方式，承担医疗卫生支农、对口支援等任务。政府在物价、税收、融资、土地使用、经营性质变更等方面应给予更加优惠的政策。同时，引导民营医疗机构结合市场需求和自身优势，在医疗价格和服务项目上与公立医院形成“错位竞争”，为社会提供多元化、多层次的医疗保健服务。

■医保部门应成为药价“守门员”

国家发改委拟出台新的药品价格改革方案，标志着药品价格改革将迈出重大步伐。2014年12月5日的《人民日报》发表评论文章，医保部门应成为药价“守门员”。

文章称，全面放开药价，并不意味着政府无所作为。药价放开之后，政府首先要全面提高医疗服务价格，取消药品加成，破除以药养医，同时严厉打击商业贿赂行为，让药企彻底告别“回扣战”。其次，建立公平公正的“游戏规则”，严厉查处价格违法和垄断行为，重点做好竞争不充分药品的购销价格监测和信息公开。最后，实施医保支付价格，建立节约采购成本收益归医院机制，促使医院通过联合采购等方式，主动压低采购价格，这是未来药品降价的主要驱动力。有了充分的市场竞争，更容易形成合理的价格。同时，医保部门成为药价的“守门员”，公立医院成为药价的“主攻手”，在这两股力量的制衡下，药价是不可能飞上天的。

■“最美医改”等待疗效

海南全面推行的“先诊疗后付费”，目前面临双重挑战：政府支撑力、公民诚信。据2014年12月18日的《南方周末》报道，这项被称为“最美医改”的政策还需等待疗效。

报道称，海南以政府文件强制性要求全省范围内推行“先诊疗后付费”，主管部门决心很大，负责落实的医院则心态复杂。很多医院表示，“希望财政给我们保障，但财政不会给我们保障”。而且多位市民和患者对于新政也不了解，听到消息的也只是持观望态度。国家卫计委基层卫生司有关人士接受采访时表示，“老实说现在我们不太敢贸然呼吁这项政策，怕实施效果反而跟老百姓预期有差距。”他建议，若要全国实行“先诊疗后付费”应该多管齐下，一方面要建立诚信制度，另一方面要有核销坏账制度，再加上“医保再多报一点”。

■公立医院特许经营急不得

北京市政府近日发布的《关于促进健康服务业发展的实施意见》提出，允许公立医院以特许经营的方式与社会资本合作，这一新提法引起了社会的广泛关注。2014年12月1日的《健康报》发表文章称，公立医院特许经营急不得。

文章称，医院的连锁经营从人才、技术、管理、客户、市场、供应链等都与商业领域不同，具有更强的专业性、特殊性，不可能一夜之间“千树万树梨花开”。同时，作为特许经营的受方，社会资本的真正需求是拿来主义。具体说，就是需要大量会念经的“和尚”精英，这恰恰也是供方紧缺和不想提供的，公立医院更想提供的是管理模式和品牌等软实力，要留一手。这个矛盾会导致合作错位，需要很长时间的磨合。另外，扩大垄断效应是公立医院的天然诉求。因此，特许经营的放开，既要防止国有资产流失风险，也要防止“近水楼台先得月”式的“新垄断”，避免医疗资源被无效配置和浪费。

■儿童大病救助亟须顶层设计

目前，我国多个城市虽已试点儿童大病医保制度，但受种种限制，大病患儿仍难以获得有效救助。据2014年12月8日的《京华时报》报道，儿童大病救助亟须顶层设计。

中国公益研究院副院长高华俊在接受采访时表示，从实际情况看，大病患儿的实际报销比例在25%—45%。医保报销后，对自付费用仍有困难的，民政部门会给予医疗救助，但主要是低保等特殊困难人群，平均救助额度并不高，对大病患儿来说救不了急。在高华俊看来，儿童大病救助根本解决之道，在于完整的顶层设计制度，构建统一的国民健康体系，不是像现在这样有基本医保、新农合，碎片化得厉害。同时，还要建立包括政府、公益慈善组织和社会各界力量无缝对接的儿童大病救助平台，构建基于国家政策支持、政府财政扶持、公益慈善组织参与、社会各界资源介入的有效的儿童大病多元化救助体系，这也是当前迫在眉睫的工作。