青岛：长期医疗护理保险制度最新运行状况及评价

■文／赵秀斋

青岛：长期医疗护理保险制度最新运行状况及评价

■文／赵秀斋

青岛市建立长期医疗护理保险制度，在全国尚属破冰之举。自2012年7月青岛市下发《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，制度运行至今，已经覆盖了380万城镇职工医保参保人和城镇居民医保参保人，累计2.4万参保患者享受了护理保险待遇。制度实施后，青岛市形成了医院、社区、家庭多层次的医疗护理体系。

制度化解失能老人风险

目前，青岛市在床护理人数1.8万人（95%以上为老年人，平均年龄在80岁左右），其中在二、三级医院接受医疗专护（简称“专护”）597人，在有医疗资质的养老机构接受长期医疗护理（简称“老护”）1431人，居家（也包括在没有医疗资质的养老院居住）接受定点社区医疗机构的医疗护理照料（简称“家护”）1.6万人（在养老院居住的有1000人左右）。据统计，“老护”“家护”患者的个人负担比例为8.9%（其中范围内个人自付4%），平均个人负担每年约1400元，大大低于住院治疗时的平均个人负担水平。一方面，参保患者接受长期医疗护理服务的地点主要是在社区定点医疗机构和家庭之中，分流了一大批住院治疗的失能老人，使长期以来“挤住院”问题得到了一定程度的缓解。另一方面，由于有了专门医护人员的长期照料，家庭成员的照护负担也大大减轻。同时，护理保险的报销标准高于住院报销，患者的经济负担大大减轻，解决了一部分失能老人因家庭困难、费用较高而住不起院的问题。

此外，青岛的护理保险制度，有力地促进了中小养老机构发展，为机构发展提供了资金支持。目前，青岛市有34家具有医疗资质的养老机构开展了“老护”业务、有10余家社区定点医疗机构与20家未取得医疗资质的养老机构签署了医疗护理合作协议，按照“家护”模式提供医疗护理服务。

同时，护理保险制度的实施，达到了以较低支付成本购买较高医疗服务的效果。以三级医院的“专护”服务为例，护理保险规定的“专护”床日费仅为普通住院时重症监护病房费用的1/23。再以“老护”“家护”为例，这两类服务的床日费用仅为二、三级普通住院治疗床日费的1/8、1/18。

缺陷有待解决

虽然青岛的长期医疗护理保险制度在各方面取得了不少成绩，尤其是一定程度上解决了失能老人的长期医疗照护问题，但仍然存在一些问题有待解决。

第一，尚未建立独立的照护保险制度，老年人的生活照料不在保障范围之内。青岛市在建立照护保险制度的过程中，由于没有国家上位法的支持，同时也受制于基本医疗保险筹资来源、报销目录等方面的限制，将照护保险制度定位为基本医疗保险的附加子制度。但是，从国际经验来看，完全意义上的照护保险，是包括医疗护理和日常生活照料在内的独立制度安排，在根本上异于其他社会保险制度。

第二，照护保险尚处于初级阶段，只满足了少数失能老人的长期医疗护理需求。这里用享受待遇者人数占失能老年人口数（三个口径）的比重，来衡量护理保险制度对失能老人的长期护理需求的满足程度。（1）大口径，享受待遇者人数占青岛市所有失能老年人口数的比重，根据笔者测算为6.5%，尚不足10%；（2）中口径，享受待遇者人数占参保者中所有失能老年人口数的比重，目前比重为13.8%；（3）小口径，享受待遇者人数占参保者中完全失能老年人口数的比重，占比40.9%，尚未过半。由此可见，即使依最小口径计算，青岛市长期医疗护理保险对失能老人的长期护理需求尚未给予有效满足。

第三，护理员队伍建设亟待加强，员工流动性大。调研发现，护理员素质不高是定点护理机构面临的普遍问题。在定点护理机构中，护理员主要负责老人的日常生活照料。事实上，老人的日常生活照料也是一个综合学科，它需要人才队伍的专业化、知识化。因此，对护理员队伍的培训就显得非常重要。此外，由于护理员工资待遇不高，劳动强度大，社会地位低，很多人不愿意从事护理员工作，护理员的流动性大，管理困难。

第四，护理保险经办人员严重不足。护理保险制度实施后，社会保险经办机构在承担基本医疗保险经办业务之外，新增护理保险经办业务，使得经办人员不足问题更加突出。以负责市内6区“家护”和“老护”经办业务（这两项业务是护理保险的主要业务，接受服务人数占护理保险在床总人数的96%）的青岛市社保局医疗保险社区处为例，目前社区处共有13名工作人员，其中外聘5名，他们需要管理的医疗保险签约人次为160万（包括门诊大病、门诊统筹和护理保险），工作任务非常重，经办能力明显不足。

第五，其他扶持政策落实不到位，民营定点护理机构在运营中遇到一些实际困难。在现有定点护理机构中，民营护理机构是提供护理服务的主力军。虽然护理保险制度的建立对民营护理机构的发展有促进作用，但是由于其他相关配套扶持政策力度不大（如税费减免等）、落实不到位，制度叠加效应在民营护理机构中还难以显现。

为了有效解决上述问题，并进一步满足人口老龄化背景下中国老年人的长期照护需求，笔者认为应当从以下几个方面着手：第一，从国家层面制定政策法规，推动构建独立的长期照护保险制度，将老年人的日常生活照料纳入保障范围之中。第二，人社、财税、民政、卫生等多部门加强合作，加大相关政策对民营机构的扶持力度。第三，培育专业化的护理机构和护理团队，逐步建成职业化、专业化、产业化的长期护理服务体系。第四，合理确定人均负荷比，并引入第三方服务，以适度减轻经办人员的工作负担。■

作者单位：中国社会科学院