医保个人账户亟需结构调整

■文/王虎峰

医保个人账户亟需结构调整

■文/王虎峰

医疗保险个人账户引入我国的医疗保险制度的近20年间，对个人账户的功能定位以及管理使用的讨论就不曾间断过。肯定者有之，否定者也不乏其人，而笔者认为，遵从社会福利政策调整的基本规律，面对新的社会经济发展形势，既不能维持不变，也不宜简单取消，医保个人账户的功能定位和管理使用亟需进行结构性调整。

从纵向平衡看，医保个人账户在时间轴上实现医保资金的平移，体现“效率优先”的原则。从横向平衡看，由于存在统筹基金，即共用的“基金池”，可以实现高收入人群向低收入人群的共济，体现了社会公平性。

但是从基金平衡的原则来看，个人账户的累存同“以收定支、略有结余”的基金平衡原则有内在冲突，从政策原理上看，医保费率和统筹基金是可调可控的，而对于个人账户积累是难以调控的，特别是对基本不生病的人群，是没有办法调节的，除非改变个人账户的功能和用途。

资金沉淀与基金平衡的内在冲突

根据人力资源和社会保障部发布的统计公报，2013年城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，医疗保险基金支出6801亿元，年末城镇基本医疗统筹基金累计结存5794亿元，个人账户积累3323亿元，占医保资金总结余的57.35%。个人账户资金产生了大量的沉淀，由于地区间经济发展水平、筹资比例和医疗消费水平的不同，地区间个人账户资金具有较大差异。个人账户资金主要来源于单位缴费和个人缴费，不同地区的单位缴费比例不同，个人由于收入的差异的缴费比例也不同，因此经济发达地区和高收入人群个人账户积累较多，而经济相对落后地区和低收入人群个人账户积累较少。此外，一些劳动力流入省份，由于参保人员的结构性原因形成了较多个人账户资金的沉淀。

我国对医疗保险基金的管理遵循以收定支、收支平衡的原则。在个人账户基金大量积累的同时，统筹基金支付不足。因此，一些学者对医保基金是否结余过多，是否应该继续提高报销比例或者降低费率提出了意见和建议，其中就有对医保基金的定义和统计口径出现了不同的理解。有人认为个人医保账户累计的资金没有被充分利用起来，医保个人账户资金的沉淀积累使得资金利用效率低下，与之相较，有些地区统筹基金支付不足，甚至出现了收不抵支的现象。

现阶段，医保个人账户已经基本实现了增强居民缴费和费用约束意识，实现医疗制度由公费劳保到保险制度的平稳过渡。但是，随着时间的推移，个人账户在控制医疗费用，实现社会公平和效率性方面出现诸多问题。笔者形容医保个人账户的存在形成了“阑尾现象”，即医保个人账户的存在的现实意义并不明确，但是废除个人账户却又需要“手术”，并不简单。因此，建议对医保个人账户进行结构性调整，通过结构性调整来实现个人账户以及医保基金的可持续发展。

对医保个账进行结构性调整的建议

我国现在处于新常态的经济形势下，医保基金收入增长势头放缓，同时，随着城镇化和老龄化的发展，医疗费用依然不断增长，与此同时，社会保障作为反经济周期的重要政策工具之一，调低社会保障缴费的呼声又会高涨，在这种多重压力下，对个人账户进行结构性调整来实现资金的有效利用势在必行。

第一，应进一步明确界定医保基金的概念和统计口径，为完善医保政策创造条件。医保基金应该是政府可以对其进行政策调控的部分，正如前文所述，个人账户累存是否属于基金范畴，有待商榷。理论上讲，如果个人账户累存属于基金，那么医保经办机构可以看作是参保人员集体委托的受托人，应该有权对符合约定用途的个人账户进行操作，而事实上，医保机构对个人账户累存额不能进行把握和调控，因此将个人账户累存额作为医保基金的一部分，从法理上还有障碍。从政策上看，个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承，正常情况下只能用于医疗消费，不能用于提取现金，其性质是限定用途的个人资金，具有完全使用权、继承权和不完全的处置权。这种资金性质与可以调剂使用的统筹基金完全不同，将这两个性质不同的部分合成为医保基金就出现了调控政策的障碍，以及对医保基金使用判断的分歧。建议重新考虑个人账户累存额的性质，明确医保基金的内涵和外延，相应调整统计口径，为完善医保基金调控政策创造有利条件。

第二，根据参保人员的需求，结合医改发展方向，开发和充实个人账户使用功能，提升资金使用效率。开发个人账户新的功能，关键在于满足新的社会需求，可以采取以下措施：一是个人账户沉淀基金用于门诊统筹，用于支付门诊和药品费用，从而降低个人负担的卫生支出费用；二是针对群众医疗需求较高、原有统筹基金支付不足的项目，进行卫生技术评估，成本效用好的项目允许使用个人账户支付；三是将个人账户资金转化为再保险资金，如作为大病保险的筹资来源，也可以鼓励使用个人账户资金购买商业健康保险；四是可以将老年人的个人账户资金转化为老年护理资金，支付老年人的护理和康复费用；五是可以统筹部分个人账户资金构建社区-家庭医生服务体系，用于支付社区和家庭医生的服务费用，可以通过费用控制实现“小病在社区”的目标，充分发挥基层医疗机构的作用，促进分级诊疗体系的形成。

第三，适应打造健康国家的新趋势，探讨个人账户在防治结合方面的作用。个人账户的资金属于参保人的个人权益性资金，设计的初衷就是“存钱防病”，具有一定的预防性功能，应该探索利用个人账户沉淀资金开展疾病的预防性治疗，用个人账户资金将治疗和预防有机联系起来，特别是用于充实和加强对慢性病的综合干预与管理，以提高居民的健康水平，为打造健康国家的目标服务。■

作者单位：中国人民大学医改研究中心