全面实施重任在肩，城乡居民大病保险如何经办？

2015-01-29王忠平,展宏普,石树才等

中国社会保障 2015年4期

3月5日，国务院总理李克强在十二届全国人民代表大会三次会议上所作的政府工作报告中说，2014年，城乡居民大病保险试点扩大到所有省份。人社部相关负责人表示，2015年要全面推行城乡居民大病保险制度。城乡居民大病保险制度全面实施，这意味着，老百姓曾经遇到或担心遇到的“因病致贫、因病返贫”的问题将会得到更有力的制度保障；这也意味着，走过“试点”阶段后，各地对该项保险经办管理服务必须全面启动。

近年来，随着全民医保体系的初步建立，老百姓虽然看病就医有了基本的保障，但仍受大病医疗费用负担过重问题的困扰。补上大病保险这块全民医保体系建设中的“短板”，才有可能切实解决老百姓“因病致贫、因病返贫”的问题，使绝大部分老百姓不会再因为病魔的缠绕而陷入经济困境。

2012年8月，国家发改委、人社部等6部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，《意见》明确，大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加老百姓个人缴费负担。要坚持以人为本，统筹安排；政府主导，专业运作；责任共担，持续发展；因地制宜，机制创新等基本原则。

《意见》提出的政府主导、委托商业保险机构承办大病保险业务的思路，是创新公共管理服务路径的新探索。

2013年11月11日，人社部在京召开全国城乡居民大病保险工作视频会，总结交流城乡居民大病保险试点经验，研究进一步推进和完善城乡居民大病保险工作的措施。2014年1月28日，国务院医改办发布《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，《通知》强调严格贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求，2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作。

试点工作全面推开的过程中，各地社保经办机构结合本地实际，在选择何种经办模式、如何建立长效机制让大病保险经办管理服务可持续发展等方面都创造了诸多经验。2015年，城乡居民大病保险制度要全面实施，重点应把握三个方面：一是何种经办模式更有利于为参保人员提供服务；二是如何对商业保险公司进行有效监管；三是建立怎样的长效机制让该项制度可持续。

为此，本刊特邀地方社保经办机构的相关负责人，结合各地实践就此话题提出见解。

王忠平：广西壮族自治区社会保险事业局局长

展宏普：山西省医疗保险管理服务中心科长

石树才：江苏省常州市医保中心副科长

王小衡：湖南省郴州市北湖区城乡居民医保管理中心主任

主持人：本刊记者尚芳

何为“大病”？

如何经办？

山西省城镇居民大病保险的承办模式，采用的是通过招标与商业保险公司合作。之所以选择这种模式，一是严格执行文件规定。二是补充医疗保险为大病保险承办积累了经验。

选择该项模式，主要是结合常州市的特点。一是我市开展实施相关的大病保险制度，开展较早，模式较成熟，因此由经办机构主导，也较顺利。二是我市参保人员100余万，而经办人手较少，此种模式能有效解决经办人手不足的问题。三是此种模式由经办机构主导，合署办公，有利于下一步开始试行的住院代表制度。

一是免除费用垫付。患者发生的符合大病保险规定的医疗费用由定点医疗机构直补，出院时只需直接支付扣除基本医保报销、大病保险补偿和民政救助后的实际承担费用。免除费用垫付大大减轻了患者的资金压力，对于患重大疾病的低保人员、低收入人群效果尤为明显。

二是就地实时报销。以往由于客观条件有限，患者出院后要拿着各种单据跑繁琐的报销手续，现在看病、付费、报销全部在医院进行，一次刷卡结清，为群众提供了更加便捷的服务。

三是节省大量人力。一方面，社会保险经办机构已然处于工作超负荷状态，实行即时结报提高了经办效率，避免了经办压力的进一步增加；另一方面，商业保险公司将合作重点从理赔中转移出来，有利于集中力量加强医疗保险监管。

四是有利于建立医疗大数据平台。在医疗信息系统上，集中了患者就医、诊断、用药和付费的数据信息，成为医疗大数据平台。通过大数据平台，对下一步政策的调整、保障的完善提供了良好的数据支持。

五是规范医疗行为。基本医保报销、大病保险补偿和民政救助集中在同一信息系统中，医疗行为通过数据形式记录下来，为规范医疗行为、完善医疗监管提供了有力支撑。

钦州市选择的模式优点是：全权委托商业保险公司经办模式化解了社保经办机构人员不足的矛盾，在提高保障层次的同时，也实现了政府、参保人员和保险公司的三方共赢。

但这种模式也出现了一些缺陷。一是增加了额外的成本负担。商业保险公司提取保费总额的4.8%作为运营成本和2%作为盈利，如果社保经办大病保险，在现有城镇居民基本医疗保险网络平台的基础上加载城镇居民大病保险，即可完成即时结算功能，并不会产生此类成本负担。

二是对定点医疗机构控费作用有限，商业保险公司很难对不合理医疗费用，即“大处方”“大检查”进行有效干预，两年来甚至没有与定点医疗机构签订服务协议，难以对大病保险费用进行事前事中监管。

三是实际赔付到位率较低，运行效率低下。保险公司待遇支付系统没有与社保系统互联互通，没有实现即时结算功能，导致积压赔件严重。

四是理赔手段落后，赔付缓慢。保险公司只是通过电话通知，要求符合理赔条件的参保人员提交相关材料进行索赔，然后手工审核。程序复杂，时间长，效率低，大部分理赔件未能在规定的15天内完成，一些赔付金额较低或偏远地区人员不愿递交理赔材料，出现数量较大的少赔、漏赔现象。

五是大病保险经办制度设计有缺陷。城镇居民基本医疗保险和大病保险是同一参保人员发生的医疗费用得到医疗保险待遇的两个阶段，设计成由两个不同机构来管理，除了增加额外的管理成本，两者之间产生的矛盾显而易见，个别矛盾还难以调和，而对参保人员并没有带来实质性的好处。比如，对定点医疗机构医疗费用的监管，在基本医疗保险费用范围内商业保险公司不能干涉，但由于基本医疗保险费用虚高造成提前进入大病保险，保险公司是否对前者进行干涉？是不是全部都要审核？进入大病保险的费用后理应由保险公司和社保机构共同监管，但保险公司在查出定点医疗机构的违规费用后，其处理医院的手段有限，只能要求社保机构协助处理，商保的经办管理服务失去意义。

从积极的一面看，这种模式是一种互补双赢的格局。

一是商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富，用人机制灵活，有利于医保经办机构节省管理成本和提高服务质量，减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力。二是在运行过程当中还可利用商业保险提供人身意外险等补充保障服务，扩大最高保额以上的“二次补偿”及报销基本医疗保险个人负担部分等项目，这样既可以提高参保人员的待遇标准，降低意外风险，还可以最大限度地避免“因病致贫，因病返贫”问题的出现，整合社保与商保之间的可利用资源。

从弊端上来看，首先，从双边主体的构成性质上分析存在的弊端。社会保险与商业保险之间存在着本质的区别：一是性质不同。社会保险属于政府行为，具有非盈利性；商业保险是一种商业行为，保险人与被保险人之间完全是一种自愿的契约关系。二是目的不同。社会保险不是以盈利为目的，其出发点是为了实现基本保障、维护社会稳定、促进经济发展；商业保险的根本目的是获取利润，只在此前提下给投保者以经济补偿。三是政府承担的责任不同。社会保险是公民享有的一项基本权力。政府承担最终的兜底责任。商业保险受市场竞争机制制约较大，在保护投保人利益方面，政府主要依法对商业保险公司进行监管。在这两个不同的经办主体下，很难达到政府主导的社会保险公平公正的根本目的。

其次，从合作方式上分析存在的弊端。与商业保险公司合作，商保盈利就签约，无利就解约，导致频繁更换合作单位，势必会产生服务跟不上，硬件跟不上，影响参保人员看病就医等问题。如果国家在这方面不进行规范，还可能形成政府职能商业化，加上商业保险过于灵活的运营体制，势必会影响到政府的公信力。

第三，从服务质量上分析存在的弊端。信息系统开发滞后也对商业保险公司与医保经办机构之间的合作带来了许多负面影响，目前部分商业保险公司在一些地区仍采取手工报销的方式，接收材料、审核周期过长，影响了参保人员的看病就医。此外，山西省从2013年已开展了省内异地就医直接结算，因各市承办大病保险的公司不同，各自运营，以及受财务制度影响，造成大病保险省内异地就医直接结算工作无法实现，一定程度上影响了全省异地就医结算工作的推进。

缺点是：一是商业保险人员进驻，合署办公，经办机构的经办管理风险加大，尤其是信息与资金安全等；二是对经办机构的内部控制制度建设提出了更高的要求；三是商业保险公司进驻，名义上成为经办机构的一员并同化，不能充分发挥“社商”合作这一制度设计的优越性；四是两者合署办公，社商合作，已很难形成竞争机制，相关保险公司无法竞争，最初的合作者，可能变成长久的合作方。