儿童暴发性心肌炎合并多器官功能障碍抢救成功1例

刘红 尹永日 南虎松（通讯作者）池永学

133000延边大学附属医院

儿童暴发性心肌炎合并多器官功能障碍抢救成功1例

刘红 尹永日 南虎松（通讯作者）池永学

133000延边大学附属医院

病毒性心肌炎是临床中较为常见的一种疾病，主要发生在儿童，对儿童的健康造成严重的影响，当其累及多个器官，造成多器官功能损害时，病情常迅速恶化，危及患者的生命。本文简要介绍儿童暴发性心肌炎合并多器官功能障碍抢救成功1例，为临床提供探讨。

暴发性心肌炎；多器官功能障碍；儿童

暴发性心肌炎死亡率极高，其早期诊断和治疗是目前研究的热点。我院成功诊治1例暴发性心肌炎合并多器官功能障碍患者，现报告如下。

病历资料

患者，女，15岁，因“咳嗽4 d，伴呕吐及胸闷1 d”入院。该患者入院前4 d始咳嗽，表现为单声轻咳，家属予口服感冒药物（具体不详）无好转，于入院前1 d夜间23：00始出现非喷射样呕吐，约3～4次，为胃内容物，且伴胸闷，在当地医院静脉滴注“参麦注射液”无好转，故急来我院门诊就诊，查心电图，示心室性心动过速，门诊急收入我院PICU。既往无心脏病史。入院查体：T 36.5℃，P 132次/分，R 16次/min，体重41 kg，血压92/62 mmHg，乏力状，精神状态差。颜面略苍白，浅表淋巴结未触及肿大。口唇干燥，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心音强弱不等，律不齐，未闻及杂音。腹平软，肝、脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢活动自如，神经系统检查未见异常。辅助检查：急检CRP 42 mg/L；血气分析示：PH 7.46，PCO230 mmHg，PO2103 mmHg，Na+134 mmol/L，K+3.9 mmol/L，Ca2+1.11 mmol/L，Glu 9.0 mmol/L，HCO3-21.3 mmol/L，BE（B）-1.8 mmol/L；心电图示室性心动过速；心肌钙蛋白I示：弱阳性；心肌酶：AST 219 U/L，ALT 77 U/L，CK 1 488 IU/L，CK-MB 112 IU/L，予以“利多卡因、丙种球蛋白”利尿剂、抗感染、补液、对症治疗。复查心电图：窦性心动过速，Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支阻滞；心脏彩超示：二尖瓣关闭不全（轻度）。

入院第3天始烦躁不安，乏力状，面色略苍白，右背部可闻及湿啰音，心音强弱不整。腹软，无腹胀，肝右肋下可触及3 cm肿大，质软，边缘锐。复查胸片结果，回报双肺野片状、斑片状模糊影，境界不清，以右肺为重，右心缘及右膈面模糊，右侧肋膈角变钝，右侧水平裂增厚。复查肝功，示转氨酶AST 3820 U/L，ALT 4370 U/L，CK 837 IU/L，CK-MB 54 IU/L，总胆红素30.0 μmol/L，直接胆红素16.0 μmol/L，尿素氮18.8 mmol/L，肌酐262 μmol/L。复查血气，示低钠血症（Na+129 mmol/L），应激性高血糖（最高血糖18.9 mmo/L）。予无创呼吸机辅助呼吸、“呋塞米”利尿，“西地兰、米力农”强心，“地塞米松”抗炎、消肿，“多巴胺”改善微循环，血管活性药物、营养心肌、“头孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素”联合抗感染等对症治疗。

患儿系暴发型心肌炎、肺炎，查心肌酶、转氨酶、血糖高，临床有少尿、呕吐、浮肿、嗜睡症状，提示本病已累及心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统疾病、内分泌系统，符合多器官功能障碍。综上，该患儿临床诊断为：①心肌炎（暴发型）；②心律失常：a.异位心律-室性心动过速；b.窦性心动过速，多发性室性早搏，短阵室性心动过速；c.窦性心动过速，Ⅰ°房室传导阻滞，完全性右束支阻滞；③支气管肺炎（重症）；④心力衰竭；⑤多器官功能障碍；⑥低钠血症（轻度）；⑦应激性高血糖。治疗原则为呼吸机辅助通气、吸氧、维持微循环、强心、利尿、营养心肌、抗感染、纠正电解质紊乱、补液、丙种球蛋白等对症处理。

入院第6天时患儿病情明显缓解，复查肝功；转氨酶AST 887 U/L，ALT 3235 U/L，CK 234 IU/L，CK-MB 47 IU/L，LDH 755 IU/L，TBIL 26.0 μ mol/L，DBIL 15.9 μmol/L，总蛋白74 g/L，白蛋白38 g/L，肾功：BUN 27.7 mmol/L，Cr 427 μmol/L，血常规：WBC 12.22×109/L，N 86.21％，L 5.92％，M 7.90％，RBC 4.08×1012/L，Hb 114 g/L，PLT 205×109/L；CRP 43 mg/L；复查心电图提示：房室交界性心律，不完全性右束支传导阻滞，左前分支阻滞，Q-T延长。加用复合辅酶，余治疗同上。

入院第14天复查心电图：窦性心律，频发室早（舒张晚期）；血常规：正常；血生化；HBDH 266 IU/L，LDH 363 IU/L，转氨酶AST 25 U/L，ALT 95 U/L，CK 33 IU/L，CK-MB 14 IU/L，余正常；胸片：双肺片状影明显吸收，未见胸腔积液。经治疗至入院第16天，患者精神状态良好，生命体征平稳，复查各项指标均恢复正常，好转出院。

出院1周后复查血生化、血常规，均恢复正常，心电图、心脏彩超及胸片均未见异常。

讨论

暴发性心肌炎诊断：暴发性心肌炎是心肌炎中最为严重的一种，病情变化快，来势凶猛，极易漏诊和误诊，且常因恶性心律失常、急性心力衰竭和心源性休克，导致患者死亡。因其发病危急，不能行心肌活检，所以目前只能依靠临床症状及体征做出诊断。患者早期往往有呼吸道和消化道病毒感染的症状，表现为发热、疲乏、咳嗽、呕吐、腹泻等；并且常在1周左右出现严重的心脏病变，表现为突发意识丧失或（和）抽搐、持续胸痛等[1]。常见的致病因素是病毒感染，如柯萨奇病毒、流感病毒等，但病毒的分离率或病毒标志物检测阳性率较低，在心肌的病理检查可出现心肌细胞弥漫性破坏、炎性细胞浸润以及心内膜的增生等表现。这些改变可能是由于病毒感染直接或间接触发而引起自身免疫反应所致。心肌活检仍然是诊断暴发性心肌炎的金标准，但临床上往往结合病毒感染病史和暴发性心脏病变，如心力衰竭、心肌酶学、心脏彩超、心脏灌注显像的异常等来进行诊断[2]。同时，诊断暴发性心肌炎需注意与急性心肌梗死、心肌病相鉴别，但此两种疾病在儿童中相对少见。本例患者诊断暴发性心肌炎最主要的依据是：患者最初有咳嗽等呼吸道感染症状，病情迅速恶化，短时间内出现呕吐及胸闷等伴随症状，并出现严重的心血管系统改变，继之出现呼吸系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、神经系统等多器官功能改变，支持诊断。

暴发性心肌炎的治疗：根据发病程度的不同，所采取治疗措施也不同。药物治疗有抗心力衰竭药物（包括利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂等）、免疫抑制治疗（包括泼尼松、免疫球蛋白等）、抗病毒治疗等。有研究报道[3]，丙种球蛋白可以调节免疫反应，降低细胞因子和炎性因子的分泌，减轻患者临床症状，能明显缩短病程和改善预后。对于本例，我们在常规治疗基础上，应用丙种球蛋白2 d，患者症状明显改善。说明静脉滴注丙种球蛋白对于暴发性心肌炎在常规治疗的基础上有一定的帮助。另外，对于严重暴发性心肌炎可采用机械辅助治疗、心脏移植。心脏移植是心脏病终末期的最后选择，因其移植后出现严重排斥反应及生存率低，所以心脏移植在临床应用发展上受到很大程度的限制。本例抢救成功的关键：①在短时间内根据患者临床表现迅速做出正确诊断以及准确评估病情的轻重至关重要。②该患尚未出现阿斯综合征，未使用临时心脏起搏器，但及时予以药物支持治疗，可大大提高患儿成功率，对患者本身减轻不必要的创伤及身体负担。③综合治疗及监测全身各个脏器并对其加以保护也是本例抢救成功的重要原因。④本例治疗2周，防止病情反复，动态监测各项指标变化，才使得患者出院后复查心肌酶、心脏彩超、心电图等均恢复到令人满意的程度。治疗该患者过程中，我科医护人员密切监测其病情变化，制定完善的治疗方案，床旁专人24 h特级护理，备齐一切抢救设备，严密监测并保护心、肺、脑、肝肾及胃肠道等重要脏器的功能，及时发现并处理紧急情况，确保急性期生命体征稳定，使患者度过急性期心力衰竭、心电及血压剧烈波动、急性呼吸功能不全、消化道功能障碍、内环境紊乱、肝、肾功能异常及内分泌改变等危险情况，最后转危为安。

[1]邢娟，周忠义.暴发性心肌炎致多器官功能障碍抢救成功1例[J].中国热带医学，2009，9（10）：2007-2008.

[2]Montcriol A，Wiramns S，Ribeiri A，et al.Successful management of Influenza A associated fulminant myocarditis，mobile circulatory support in intensive care unit：a case report [J]，Cases J，2008，18（1）：46.

[3]曾勇，周志兰，黄超联，等，丙种球蛋白治疗酷似急性心肌梗死的暴发性心肌炎一例[J]，中华心血管病杂志，2005，10（33）：959.

1 case of successful rescue of child with fulminant myocarditis complicated with multiple organ dysfunction

Liu Hong，Yin Yongri，Nan Husong（Corresponding author），Chi Yongxue
Affiliated Hospital of Yanbian University 133000

Viral myocarditis is a common disease in clinic，which mainly occurs in children，it seriously affects the health of children，if the disease affects multiple organs，it can cause multiple organ damage，at this time，the disease often rapidly deteriorating，and it even endanger the lives of patients.This article briefly describes 1 case of successful rescue of child with fulminant myocarditis complicated with multiple organ dysfunction，to provide discuss for clinical.

Fulminant myocarditis；Multiple organ dysfunction；Children

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.33.76