应用品管圈降低PICC非预期性拔管率的效果

焦品莲 王俊 张瑜 卓琴琴 王爱琴王丽娟 吴利婷

730000甘肃省兰州大学第一医院放疗科

应用品管圈降低PICC非预期性拔管率的效果

焦品莲 王俊 张瑜 卓琴琴 王爱琴王丽娟 吴利婷

730000甘肃省兰州大学第一医院放疗科

目的：探索品管圈活动在降低致PICC非预期性拔管不良事件率中的应用效果。方法：开展QCC活动对PICC非预期性拔管不良事件进行要因分析、设定目标、制订对策并实施，比较QCC活动前后致PICC非预期性拔管不良事件率的差异。结果：QCC活动后致PICC非预期性拔管率2.44％，QCC活动前7.94％。结论：QCC活动可降低PICC非预期性拔管的不良事件发生率，有效提高了护理工作质量和患者满意度，提高护士护理管理的参与意识和工作积极性。

品管圈；PICC；非预期性拔管

品管圈（QCC，也称为品质管理圈）已被广泛应用于医疗领域及护理质量管理[1]。非预期性拔管，即非计划性拔管，指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所导致的导管脱落等现象[2]。目前，经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）技术因具有操作简捷、维护简单、安全性高、易推广等优势而被广泛应用于肿瘤化疗患者的治疗。随着QCC近年来被推向护理管理中，本科室2013年7月-2014年4月开展的以“降低PICC非预期性拔管不良事件率”为主题的QCC活动取得良好的效果，现报告如下。

资料与方法

收治行PICC置管全程化疗患者104例，宫颈癌71例，乳腺癌8例，肺癌11例，恶性淋巴瘤4例，霍奇金淋巴瘤2例，食管癌5例，鼻咽癌3例，将这些患者分为两组，QCC活动前63例，女58例，男5例；年龄36～72岁，中位年龄56岁。QCC活动后41例，女30例，男11例；年龄28～71岁，中位年龄54岁。

方法：Ⅰ成立QCC：由放疗科10名护士组成，形式自愿组织，年龄24～33岁，其中护师8名，护士2名，护龄3～10年，平均6年。选出圈长1名，护士长担任辅导员。以“阳光圈”为圈名，寓意为让我们用年轻、积极的心态，无微不至的精神，用心呵护病患，发挥其身上的正能量、大智慧，给予患者无限的关爱与温暖。Ⅱ选定活动主题：利用头脑风暴法由圈员提出多个可实行的主题，以结合需要改进的护理问题为依据，根据上级政策、迫切性、圈能力、可行性等进行评价、打分，以最高分最终确定“降低PICC非预期性拔管不良事件率”为活动主题。Ⅲ制定活动计划：按照品管圈活动步骤，确定各步骤的时间，各圈员分工明确、到位，绘制甘特图。拟定活动实施日期：2013年7月1日-2014年4月1日。Ⅳ把握现状：①数据收集：针对主题，根据2013年7-12月PICC置管患者情况进行分析：6个月置管人数共计63人，因静脉炎拔管2人、维护不当脱管1人、堵管拔管1人、固定不当导致断管拔管1人，共计：5人。意外拔管的不良事件率=意外拔管人数/置管总人数×100％=5/63×100≈7.94％。②数据收集原因分析。③改善前柏拉图分析。Ⅴ原因分析：从现状调查的数据分析得出，PICC导管移位、固定贴膜松脱、健康教育重视程度欠佳、PICC贴膜方法错误、粘贴方式错误、未按时维护、交接班不严谨占PICC不良事件中的84.13％，根据80/20原则，将上述问题作为本次活动解决的关键问题。通过圈员的头脑风暴法，绘制出鱼骨图，对各原因进行打分，评价出护士未经过系统培训、未按时维护、床头交接班不严谨、穿刺点渗血、渗液而未及时更换敷料、消毒液未充分待干急于贴膜5个主要原因。致PICC非预期性拔管。Ⅵ目标设定目标值计算公式：目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力= 7.94-7.94×0.841 3×0.74=2.30％进步率=（现况值-目标值）/现况值=（7.94-2.30）/7.94=71％。故本次活动的目标为致PICC意外拔管不良事件率从原来的7.94％降低到2.30％，改善幅度71％。Ⅶ对策拟定：全体圈员先通过头脑风暴法提出多个备选对策，之后依上述特性等指标进行对策选定；评价方式：5分（最好，优）、3分（可接受，可）、1分（不予采纳、差），共10人参加评分，计算总分；根据80/20原则选定实施对策，并按对策共性合并归类5项。

图1 柏拉图分析

图2 鱼骨图分析

规范维护操作流程并对护士定期培训、考核：科室制定的《PICC导管维护标准化流程》参照2011年输液护理学会修订的《输液护理操作指南》并使用统一中心静脉换药包（3 M公司）进行导管维护。要求科室静疗专科护士对本科室护士采取理论授课和PICC维护操作示范相结合的培训方式。培训结束后进行考核，针对考核未通过者，采取“一对一”培训，最终要求每个护士均能掌握维护标准流程并规范操作。

将“贴-扶-压”和“高举平抬法”有效应用于贴膜和导管固定：导管维护过程中待穿刺点周围彻底消毒并自然待干（禁止人为擦干），将透明敷贴以穿刺点为中心，无张力地放置于皮肤上，先行导管塑形，再用指腹平压贴膜，使其于皮肤无缝隙粘贴；导管接头处采用“高举平台”法固定：用无纺布胶布相对粘贴约0.5 cm后，再贴于皮肤，增加固定效果的同时也可预防接头处受压部位皮肤压伤。

严格床头交接班，明确导管交接内容：①责任护士每班进行交接班。交班的内容包括：导管是否通畅、穿刺点有无渗血、渗液、红肿、热、痛，局部皮肤有无异常、导管有无移位、肝素帽有无松动和缺失、维护时间是否延期，臂围有无变化。②护士长和静疗专科护士不定期地进行临床跟班检查并做好记录，发现维护相关的问题及时指出并讨论解决方案。③患者检查或外出返回病房时应认真、全面地评估，确保导管通畅在位，功能良好。④根据不同并发症及时给予针对性护理措施，为预防导管相关性感染等并发症，延长导管留置时间；应密切观察导管穿刺局部情况，当出现穿刺局部红肿、湿疹、出血、渗液时，应及时在严格无菌技术和手卫生规范下进行每日换药的同时，局部可给予地塞米松5 mg湿敷；对静脉炎每日可在穿刺点上方约5 cm处给予“喜疗妥软膏”贴敷，可疑导管相关血行感染，行导管内和外周静脉血培养确诊后，给予抗生素封管，在观察治疗效果的同时严密监测患者的体温。当导管相关感染症状超过72 h未见好转时，可考虑拔出导管。⑤将“一对一宣教”和“健康教育公开课”有效结合，强化患者对导管维护知识的掌握，住院期间加强口头宣教、责任护士每天有针对性地进行提问，了解患者导管维护掌握情况并强化导管维护知识。同时，每月采取健康教育公开课的形式进行培训，发放PICC维护手册、观看带管期间常见并发症的观察和鉴别。让患者及家属掌握维护时机、PICC导管留置期间的注意事项和如何做好导管自我管理。

固定维护时间，专人维护，专人质控：没有固定维护时间，无人监督，维护时间延长是导致意外拔管重要原因，为此给予相应措施：①规定每周三下午为固定维护时间，使患者在固定时间内有专人维护。②随时发现穿刺部位及贴膜异常，及时维护。③由静疗专科护士检查临床导管维护规范情况，及时发现缺陷并做好讨论、分析及改进措施。

效果评价：2014年1-3月收治PICC置管患者41人，由于患者出现心慌气短、颈部疼痛拔管1人。非预期性拔管的不良事件率=非预期性拔管人数/置管总人数×100％=1/41×100％≈2.44％。

结果

有形成果：从QCC前致PICC非预期性拔管不良事件率的7.94％降低到现在的2.44％。目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100％=（2.44-7.94）/（2.3-7.94）× 100％=5.5/5.64× 100％= 97.5％；进步率=（改善前-改善后）/改善前× 100％=（7.94-2.44）/7.94×100％=69.26％。

无形成果：团队精神、沟通协调能力责任心、解决问题能力有一定提高，全体圈员对QCC认识和运用能力、制度执行力有明显提升。

讨论

QCC活动降低了PICC非预期性拔管不良事件率：PICC维护不当将会产生系列并发症，会增加非预期性拔管率，并增加了患者的痛苦及经济负担。因此，PICC维护尤为重要，临床护理工作中降低致PICC非预期性拔管不良事件率，提升护理质量，为患者提供优质护理是需要解决的问题。开展QCC活动，通过协同作用，分析问题原因、设定目标、制订对策并实施和效果评价等，可促进护理质量的持续改进[3]。本次QCC活动中，我们将致PICC非预期性拔管不良事件率从改善前的7.94％降低到2.44％，目标达标率97.5％，进步率69.72％。

QCC活动明显提升了护士综合素质和管理能力：通过本次QCC活动，圈员们通过自学QCC手法并应用到实践活动中，并开展自下而上的管理，工作效率明显提高，分析和解决问题的能力得到充分的发挥；制定出细化的PICC导管置管流程和维护流程并应用于全院各病区，使护士有章可循。

开展QQC活动提高了护士集体凝聚力：QQC活动是团体在自我启发、相互启发下，采用各种质量控制手法，全员参加，可以对工作场所进行维持、改善。头脑风暴法可以提高员工主动性和积极性，使问题得到改善。经过QCC，圈成员的积极性、责任感、快乐感、和谐程度、凝聚力都有进步，提高了集体凝聚力[5]。

[1]刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：1.

[2]赵林芳，王雅萍.上腔静脉综合征致PICC非预期性拔管的护理体会[J].中华护理杂志，2011，12（8）：234-235.

[3]陈燕，任广丽，任星峰.品管圈活动提高慢性肾脏病患者治疗依从性的成效[J[.现代临床护理，2013，12（7）：75-76.

[4]刘悦新，张婷婷，刘美玲，等.品管圈活动在提高肿瘤出院患儿PICC维护合格率的应用[J].现代临床护理，2013，12（9）：74.

[5]张月芳，刘晓君，张平.精神科危重患者护理风险与安全管理[J].中国民康医学，2011（16）.

监测血糖不能“凭感觉”

血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分，但患者普遍对血糖监测的重视程度不够。内分泌代谢科专家包玉倩指出，糖尿病人要重视并学会自我监测血糖。

1.自我监测有啥好处：“多数糖尿病患者早期并没有明显的症状，所以一些高风险人群往往忽视自我血糖监测；一些老病患，又总是凭感觉来判断自己血糖的高低，对他们来说，血糖值不是数字，而是一个馒头、一碗面条；还有些患者，自以为病情稳定，两三个月乃至半年才测一次血糖……”包玉倩指出，影响血糖的因素很多，如运动、情绪、家庭关系等，仅凭感觉来“毛估估”会产生较大的偏差。

其实，血糖的自我监测并不难，它的意义却很重要。血糖监测不仅有助于患者了解自身血糖状况与波动，而且可以更好地配合医生制定个体化的治疗方案，包括饮食与运动指导、药物调整。对于使用胰岛素治疗的患者，血糖监测尤其重要，可以依据血糖变化，适时调整胰岛素的剂型、剂量，优化治疗方案。规律地进行自我监测血糖还能预防和发现低血糖，特别是无症状性低血糖。

2.血糖应该怎么测：在家自测血糖，指尖毛细血管监测是理想的办法。测血糖的时间点也有讲究。包玉倩介绍说，一般住院病人需1天测7次，因为此类病人大多血糖过高或不稳定，需在短时间内加以控制。但老年人总体以居家为主，生活比较有规律，平时在家测血糖，主要把握好以下几个点：空腹、早饭后2小时、午饭后2小时、晚饭后2小时及睡前。当病情稳定或血糖控制达标时，可每天或隔天测1次血糖。出现低血糖症状、剧烈运动前后、情绪波动以及自我感觉不适时，均需进行自我血糖监测。

同时，包玉倩还强调，血糖监测的方法除了血糖测定外，还有动态血糖监测、糖化血红蛋白、糖化白蛋白等。各种监测方法侧重不同，不能互相替代。

3.你会用血糖仪吗：包玉倩主任还在现场和大家分享了血糖仪的选择和使用经验。她说，购买血糖仪不必买贵的，有基本功能即可，患者可选择比较知名公司的产品，因其仪器及配套的试纸质量和售后服务有保障。

“需强调的是，采血前要洗净双手；水肿或感染部位不能采血；刺皮后勿加力挤压，以免组织液混入血样；温度过高或过低都会影响结果；血糖试纸必须保存在干燥环境，尽可能地选择有独立包装的试纸……”包玉倩认为，尽管血糖仪测得的数据与标准的静脉血糖测定值之间存在一定差异，但仍不失为糖尿病患者自我监测血糖的理想工具，只要正确掌握这方面的知识，一定能提高自我血糖监测的准确性，使自己的病情控制得更理想。

（据www.news.cn）

Effect of applications QCC reduce non-expected extubation rate of PICC

Jiao Pinlian，Wang Jun，Zhang Yu，Zhuo Qinqin，Wang Aiqin，Wang Lijuan，Wu Liting
Department of Radiotherapy，the First Hospital of Lanzhou University in Gansu Province 730000

Objective：To explore the application effect of QCC reduce non-expected extubation rate of PICC.Methods：To carry out QCC activities on the PICC non-expected extubation adverse events should be analyzed，set goals，formulate measures and implement，comparing the difference between the QCC and PICC non-expected rate of adverse events.Results：After QCC activities cause non-expected extubation PICC rate was 2.44％，7.94％before the QCC activities.Conclusion：QCC activity can reduce the incidence of adverse events of the PICC non-expected extubation，effectively improve the quality of care and patient satisfaction，improve the management of nursing care in the sense of participation and enthusiasm.

QCC，PICC，Non-expected extubation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.33.99