侧斜位输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的疗效分析（附60例报告）

王文 范治璐 王志俊 高华坤

116041大连市旅顺口区人民医院泌尿外科1116027大连医科大学第二临床学院泌尿外科2

侧斜位输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的疗效分析（附60例报告）

王文1范治璐2王志俊1高华坤1

116041大连市旅顺口区人民医院泌尿外科1
116027大连医科大学第二临床学院泌尿外科2

目的：分析侧斜位输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的疗效。方法：收治输尿管上段结石患者60例，给予输尿管硬镜钬激光碎石术治疗，回顾性分析其临床资料。结果：58例患者一次性碎石成功，1例静止石并输尿管狭窄改开放手术，1例输尿管严重扭曲镜体无法置入改体外冲击波碎石治疗。结论：侧斜位输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石疗效显著，是一种安全、有效的治疗方法。

侧斜位；输尿管镜；钬激光；输尿管上段结石

2011年1月-2015年1月收治输尿管上段结石患者60例，采用侧斜位输尿管硬镜钬激光碎石术治疗，效果满意。现报告如下。

资料与方法

本组患者60例，男21例，女39例；年龄25～68岁，平均（48.3±3.5）岁；左侧结石36例，右侧结石24例；结石直径0.8～2.0 cm；病史2 d～6个月；合并结石下方输尿管息肉5例；术前均有不同程度的肾积水，无肾功能不全；曾行体外冲击波碎石术9例；术前均行彩超及CT检查。

手术方法：均采用全麻，患者取健侧侧斜位，患侧朝上，头高臀低10°～15°。利用腿架使患肢尽量抬高、外展、后伸位，健肢低位，尽量屈髋、屈膝。绑腿带固定健肢位于背板和腿板结合部，患髋略向外侧倾斜，保持腰背伸直位。体位完成后上半身呈侧卧位，下半身尤其骨盆部呈斜位。本体位可尽量展露会阴，有利于进镜时变化镜体角度。采用Wolf8～9.8F输尿管硬镜，利用注射器注水保持手术视野清晰。置镜前首先向膀胱内置入F8一次性导尿管作引流，将输尿管镜直视下自尿道外口插至膀胱寻及患侧输尿管口，见患侧输尿管口较健侧略高但不增加进镜难度，向输尿管内置入斑马导丝，沿导丝将输尿管镜置入输尿管直达结石。通过输尿管镜操作孔将500μm钬激光光纤引至结石表面，启动激光，激光功率设置1.0 J/20 Hz，将结石粉碎，击碎结石碎片＜3mm。如发现结石下方有炎性息肉，可调高激光能量到2.0～3.0 J，用激光在输尿管中心气化突起的息肉。碎石后输尿管内留置F5双J管，2～4周后拔出。

结果

本组58例患者一次性碎石成功，1例静止石并输尿管狭窄改开放手术，1例输尿管严重扭曲镜体无法置入改体外冲击波碎石治疗。2例患者术中出现输尿管壁小穿孔，未予以特殊处置，留置双J管4周后痊愈。手术用时30～60min，平均40min。住院时间5～10 d，平均6 d。所有患者术后4周行泌尿系平片或彩超检查，结果显示结石已排除。术后随访6个月，肾积水减轻或消失，未见输尿管狭窄。

讨论

近年来，钬激光碎石术是输尿管结石有效的腔内治疗方法[1]。钬激光是一种高能脉冲式激光。钬激光产生的能量可通过光纤末端将能量传递给结石，粉碎结石，其中水吸收了大量的能量，从而对周围组织的损伤降低。同时钬激光穿透人体组织的深度很浅，大约仅0.38mm，因此钬激光在碎石治疗时损伤最小，安全性极高。如结石下方存在炎性息肉，钬激光可以将其一起气化，从而一起祛除。钬激光能击碎各种结石，其疗效优于其他碎石方法[2-3]。

目前，输尿管镜碎石术已成为输尿管结石的主要治疗方法。其适应证包括输尿管中下段结石等。而输尿管上段结石由于距离肾盂比较近，操作路径较长，结石容易上行至肾盂、肾盏，从而造成碎石治疗失败。特别是针对肾积水明显的患者，结石容易滑入肾盂深部，导致输尿管硬镜无法进行，从而行体外冲击波治疗。刘定益等设计的改进操作技巧，能够提高输尿管上段结石的单次粉碎率，但仍有有很多患者无法获益[4]。在治疗输尿管上段结石时，与经尿道输尿管镜钬激光碎石术比较，经皮肾镜及腹腔镜对患者的创伤较大，且容易出现较多的并发症。而根据肾盂解剖学特点，改进的侧卧位输尿管镜钬激光碎石术体现了很好的优势[5]。本组采用改进后的侧斜位，患者患侧肾盏位于高位，肾盂位于低位，结石不易滑入肾盂、肾盏，虽然结石注水或碎石时可移动，但在重力作用下可自行回落于肾盂开口处不易脱离输尿管镜视野范围，从而大大提高了碎石的成功率。另外，骨盆部呈斜位，更方便输尿管镜的置入。

根据我们的临床体会，侧斜位输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石要注意以下几点：①注意术前检查，了解输尿管的具体情况，如有无狭窄、结石的大小形状以及肾脏的积水情况等[6]；②注意查体以了解患者双下肢各关节功能情况，是否适合术中的特殊体位；③轻度头高脚低位，摆放体位时要加强腰背部支撑，患肢尽可能抬高、外展，健肢尽可能屈曲，以相对充分展露会阴区，以利于输尿管镜的进入；④侧斜位时膀胱内形态的视觉感知较平卧位有一定的变化，可将镜体随患者转体方向作适当的旋转进行操作；⑤置输尿管镜前予以F8导尿管保留导尿，使输尿管腔和膀胱之间保持较高的压力差，以保证视野清晰及减少输尿管损伤等并发症的发生；⑥Hugiya等曾经报告30％输尿管结石嵌顿较久易形成炎性息肉[7]。如遇息肉包裹的结石，应调高钬激光的能量到2.0～3.0 J，用激光在输尿管中心气化息肉；⑦术中如发现输尿管扭曲可使患者头低脚高位，让助手抬举肾脏，多数可得以纠正；⑧如遇输尿管小的穿孔发生，一般无需特殊处置，留置双J管后多能自愈；⑨操作粗暴，盲目进镜，强行进退镜和勉强取石等是导致输尿管损伤的主要原因。良好的麻醉，清晰的视野，精细的操作是手术成功的关键。

综上所述，在输尿管硬镜治疗输尿管上段结石手术中采取侧斜位，安全、有效且大大提高了手术的成功率，故侧斜位输尿管硬镜钬激光碎石术是治疗输尿管上段结石的理想选择。

[1]谭一伟,张冠,刘乃波,等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石[J].临床泌尿外科杂志,2009,24（5）：363-364.

[2]Bagley DH,Kuo RL,Zeltser IS.An update on ureterosopie instrumentation for the treatment of urplithiasis[J].Carr Opin Urol, 2004,14（2）：99-106.

[3]Hofmann R.Ureteroscopy（URS）for ureteric caleul[J].Urologe A,2006,45：637-646.

[4]刘定益,王建,王名伟,等.提高输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石成功率的体位[J].临床泌尿外科杂志,2010,25（3）：189-191.

[5]洪景范,杨增士,叶宁.侧卧位输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石68例报告[J].中华泌尿外科杂志,2006,27（2）：143.

[6]陈传建,李文飞,戚亚萍.侧卧位输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石45例[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）,2009,3（1）：6.

[7]Hugiya S,Ito T,Maruyma S,et al.Eudoscopie features of impacted ureteral stone[J].JUrol, 2004,171（1）：89-91.

Curative effect analysis of lateral oblique position ureteroscopic holm ium laser lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi（w ith 60 casesof reports）

WangWen1,Fan Zhilu2,Wang Zhijun1,Gao Huakun1
DepartmentofUrology,Lvshunkou DistrictPeople's HospitalofDalian City 1160411
DepartmentofUrology,the Second ClinicalCollege ofDalian MedicalUniversity 1160272

Objective：To analyze the curative effect of lateral oblique position ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi.Methods：60 patientswith upper ureteral calculiwere selected.They were given ureteroscopic holmium laser lithotripsy treatment.The clinical datawere retrospectively analyzed.Results：58 patientswere one-time lithotripsy success.1 case of static stone combined with ureteral stricture changed to open operation.1 case of seriously distorted ureterwith mirror body could not be placed that changed to extracorporeal shock wave lithotripsy treatment.Conclusion：Lateral oblique position ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatmentofupperureteral calculihas significantcurative effect.Itisa safe, effective treatmentmethod.

Lateraloblique position；Ureteroscope；Holmium laser；Upperureteralcalculi

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.18.32