凶险性前置胎盘伴胎盘植入处理体会

周庆红 周晓红441000湖北医药学院附属襄阳医院妇产科

凶险性前置胎盘伴胎盘植入处理体会

周庆红 周晓红
441000湖北医药学院附属襄阳医院妇产科

目的：研究凶险性前置胎盘伴胎盘植入的诊断及治疗。方法：收治凶险性前置胎盘并胎盘植入孕妇18例，对其具体情况进行回顾分析。结果：产前彩超胎盘植入时检出率55.55％（10/18），10例行MR I检查，检出率100％（10/ 10），8例行“8”缝扎剥离面及结扎双侧子宫血管。7例行“8”缝扎剥离面及结扎双侧子宫血管后效果不佳，急行子宫动脉栓塞治疗，保留子宫成功。3例直接行子宫切除。结论：凶险性前置胎盘伴胎盘植入易产后出血，充分术前准备，个体化，多方式治疗，降低并发症。

凶险性；前置胎盘；胎盘植入

凶险性前置胎盘最早由Chattop adhyay提出，指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于瘢痕部位者，常伴有胎盘植入[1]。前置胎盘合并胎盘植入是产科少见且严重的妊娠期并发症，可导致妊娠晚期、产时、产后大量出血，甚至危及母儿生命。2011年1 月-2014年6月收治分娩待产的凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者18例，对其临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

2011年1月-2014年6月收治凶险性前置胎盘并胎盘植入孕妇18例，年龄20～42岁，孕周23～40周，平均35周，与上次剖宫产间隔时间1～8年，既往1次剖宫产史13例，有2次剖宫产史5例。其中8例完全性前置胎盘，7例部分前置胎盘，3例边缘前置胎盘，均为单胎妊娠；产后出血10例，产后出血量＞3000mL 3例，行子宫切除术3例，行子宫动脉栓塞治疗7例。

诊断方法：前置胎盘并胎盘植入诊断依据：术前彩超及MRI，手术中的临床诊断和术后病理诊断相结合。本文患者均经彩超诊断为前置胎盘，产前彩超胎盘植入检出率55.55％（10/18）。其表现：胎盘实质腔隙血流为胎盘漩涡状，胎盘下面子宫肌层菲薄或没有，未见胎盘的后间隙，膀胱-子宫浆膜面见丰富血流信号。10例行MRI检查检出率100％（10/10），MRI见子宫肌壁菲薄或缺失，膀胱与子宫间组织缺失，胎盘与子宫交界处见结节，子宫肌层出现高信号病灶。临床术中诊断：3例术中见胎盘大面积植入穿透子宫浆膜层，术中未行人工剥离。15例术中胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分与子宫壁相连，不能分离。所有患者取胎盘附着处宫腔组织病检，提示胎盘植入。

诊治经过：凶险性前置胎盘并胎盘植入患者均行剖宫产。8例病例由于胎盘植入面积小，行“8”字缝扎剥离面及结扎双侧子宫血管。7例行“8”字缝扎剥离面及结扎双侧子宫血管后效果不佳，急行子宫动脉栓塞治疗，保留子宫成功。3例因胎盘植入面积大（子宫下段前壁肌层全层缺失）穿透子宫浆膜层，其中1例至膀胱，直接行子宫切除。术中8例出血500～800mL，7例出血2 000mL，3例出血3 000～4 000mL。

讨论

凶险性前置胎盘并胎盘植入病因尚不明确。Sinha等提出，胎盘植入与孕妇的年龄产次既往剖宫产史，人工流产史有关，其发生率随着孕妇年龄的增长而增高，随着产次的增多而增高，随着剖宫产次数增加而增高[2]。1次剖宫产史植入的发生率25％，2次剖宫产史植入的发生率40％[3]。产妇既往行剖宫产后，子宫切口处的瘢痕未完全愈合，形成瘢痕子宫，使胎盘绒毛等侵入到肌层或浆膜层，是诱发胎盘植入病症的主要原因[4]。

根据胎盘植入深度分为3型：1型粘连，胎盘绒毛附着子宫肌层，但没有入肌层；2型植入，胎盘绒毛入子宫肌层；3型胎盘绒毛穿透子宫肌层。前置胎盘术前行彩超检查易确诊。胎盘植入行彩超检查时当胎盘位于子宫后壁或胎儿肢体及耻骨联合的遮挡时，易漏诊。本文彩超检出胎盘植入率55.55％；且彩超对胎盘植入子宫肌壁深度无法探及，故而当超声怀疑前置胎盘并胎盘植入，我们建议行MRI，其对诊断胎盘植入有很大帮助。

MRI能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径[5]。10例患者超声怀疑前置胎盘并胎盘植入均行MRI检查，均提示胎盘植入。其中1例提示穿透型胎盘累及膀胱可能。进一步明确胎盘附着部位侵入情况，为手术做好充分准备。前置胎盘并胎盘植入患者均手术终止妊娠。术前均与患者充分沟通，着重强调并发症，建议术前签好子宫切除知情同意书及告知术后需转入ICU治疗的必要性。术前需与麻醉科、输血科、介入中心、泌尿外科、新生儿科充分进行协调，做好抢救准备。对于考虑穿透性胎盘植入患者，建议携带悬浮红细胞8单位入手术室备用。术中常规直视下锐性剪开子宫膀胱反折腹膜，锐性分离膀胱，为下一步若需切除子宫做准备。根据术前彩超提示胎盘位置及术中触及子宫前壁探查胎盘位置，行子宫切口时尽量避开胎盘，可选择L型切口，若切到胎盘则出血汹涌。胎儿取出后，对于小面积胎盘植入患者，行胎盘剥离面出血处“8”缝扎及子宫动脉上行支结扎术，效果佳。对于大部分胎盘覆盖子宫前壁下段伴植入面积大的患者，行胎盘剥离面出血处“8”字缝扎及子宫动脉上行支结扎术，效果欠佳，积极髂内动脉栓塞治疗后均保留子宫。对于术中考虑穿透性胎盘植入患者，胎儿取出后，立即上止血带环扎子宫下段，迅速行子宫切除术，避免失血性休克及DIC发生，对于穿透膀胱患者请泌尿科协助手术。对失血患者积极补充悬浮红细胞及新鲜冰冻血浆、凝血酶原及纤维蛋白原。术后需监测血HCG，必要时给予米非司酮或氨甲蝶呤治疗。

综上所述，植入性凶险型前置胎盘患者预防在于减低剖宫产率。临床处理需术前完善检查，术中多科室配合，各种方法联合处理，积极决定子宫是否切除，可降低并发症发生率。

[1]Chattopadhyay SK,KharifI-I,Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Euro J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52（3）：151-156.

[2]Sinha P,Pniya O,Bewley S.Coping with piacenta previa and accreta in a DGH setting and words of caution[J].JObstet Gynaecol, 2005,25（4）：334-338.

[3]SOCG.Diagnosis and Management of Placenta Previa[S].2007.

[4]余海敏.瘢痕子宫与胎盘植入的关系与治疗探讨[J].中国医学创新,2014,11（7）：47.

[5]RCOG.Placenta praevia,placenta preavia accrete and vasa praevia diagnosis and management[S].2011.

Treatmentexperienceof dangerousp lacenta previa comp licated with p lacenta accrete

Zhou Qinghong,Zhou Xiaohong
Obstetricsand Gynecology Department,Xiangyang Hospital Affiliated to HubeiMedicalCollege 441000

Objective：To explore the diagnosis and treatment of dangerous placenta previa complicated with placenta accreta.Methods：18 casesof pregnantwomenwith dangerous placenta previa complicated with placenta accretawere selected,the clinical datawere retrospectively analyzed.Results：The detection rate of prenatalultrasound placenta implantation was 55.55％（10/18）,10 patients were given MRI examination,the detection rate was 100％（10/10）,8 cases were given"8"suture wound surface and bilateral uterine vessel ligation.The effect of"8"suture wound surface and bilateral uterine vessel ligation in 7 caseswas poor, they were given emergency uterine artery embolization treatment,uterus was successfully retained.3 patients were given hysterectomy.Conclusion：Postpartum hemorrhage in dangerous placenta previa complicated with placenta accreta was easy to occur,we should have adequate preoperative preparation and individualized treatment in many ways,so as to reduce the complications.

Dangerous；Placenta previa；Placenta implantation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.18.29