人血白蛋白在治疗老年脑出血危重患者中的应用



·综述·

人血白蛋白在治疗老年脑出血危重患者中的应用

赵龙姝1,王美堂1,时扣荣2,陈秀妹3

(1.第二军医大学附属长海医院急诊科,上海 200433；2.上海市第七人民医院药剂科；3.上海市第七人民医院ICU)

脑出血是当今人类社会的常见病和多发病，它具有起病急、病情重、变化快，急性期常伴有多种并发症，死亡率、致残率很高的特点。脑出血患者死亡或致残给我们社会带来巨大的经济负担和人力负担，所以提高脑出血的救治率和降低脑出血并发症是目前国内外共同研究的话题。预后的重要因素包括出血本身、血肿周围脑组织肿胀、缺血以及继发性神经元损伤等，而血肿周围甚至远隔区域脑组织持续性血流量减少已在临床研究和动物实验中得到证实。血流动力学的不稳定可引起一系列的并发症，甚至死亡，它是脑出血最重要的病理生理基础之一[1-3]。治疗时，除外科手术治疗外，内科保守治疗尚缺乏有效的手段[4]。主要包括：降低颅内压，抗凝血酶的应用，改善脑血流，防治细胞凋亡，保护缺血脑组织等对症支持治疗。

白蛋白的生理功能主要有以下几方面：(1)维持血浆胶体渗透压，胶体渗透压与溶液大分子的数目成正比，白蛋白胶体渗透压占总渗透压的80%，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡，因此白蛋白是维持血液胶体渗透压的主要因素，1 g白蛋白产生的渗透压相当于20 mL液体血浆或40 mL全血所得到的血流动力学效应，据此推算，25%的白蛋白溶液100 mL保留循环内水分的能力相当于500 mL血浆或1000 mL全血；(2)结合与运输血液中的小分子物质白蛋白带有19个高纯负电荷，因此对无机或有机化合物均有很高的亲和力，并能转运各种离子、脂肪酸和激素，血浆中全部胆红素都与白蛋白结合，而许多药物亦与白蛋白结合后转运；(3)自由基清除，在生理状态下，血清白蛋白在体内具有有效的抗氧化能力，由于血清白蛋白氨基酸序列的34位存在一个自由的半胱氨酸残基，使它成为血管内还原性巯基的主要来源，这些巯基，即硫醇，是活性氧和氮的清除剂，尤其是对超氧化物、巯基离子及过氧化亚硝酸盐，Cu2+是促进这些自由基产生的重要离子，血清白蛋白通过结合这些自由的Cu2+来限制自由基的产生H；(4)抗凝作用血清白蛋白具有肝磷脂样的活性，这可能与两种物质的空间结构的相似性有关。肝磷脂具有带负电荷的硫酸基团，能与抗凝血酶Ⅲ的正电基团结合，行使其抗凝作用，而血清白蛋白也具有大量负电荷。有研究认为，血清白蛋白的抗凝血作用可能是由于血清白蛋白结合了NO一，抑制了它们的迅速失活，并相对延长了血小板的聚集。人血白蛋白治疗脑出血，有一定疗效，不仅可以迅速提高胶体渗透压，阻止水分向血肿区域聚集，扩张血容量，改善脑损伤区血液循环；还可清除自由基，结合内、外源性毒性物质，稳定内环境，从而减少对脑细胞的损伤，保护脏器功能[5-8]。

在我们人体内，作为一种生物大分子的白蛋白，构成血浆胶体渗透压的80%，分别存在组织内和血管内的白蛋白处于动态平衡，其中约60%存在于组织，而40%存在于血管中。刘凤国等[11]研究结果显示，白蛋白在神经功能恢复方面起到显著的促进作用；在促进血肿吸收方面起到积极的作用。人血白蛋白治疗脑出血的机制为：(1)白蛋白可以结合大量的自由脂肪酸，有效地清除因脑出血时产生的对大脑有害的氧自由基，进一步防止氧自由基对细胞膜脂质等的过氧化作用；(2)在保护内皮细胞方面白蛋白也有一定作用、可以促进神经胶质细胞和神经元的代谢等作用；(3)白蛋白可以扩充血容量，降低红细胞比积，减低血液黏度，并可抑制环氧化酶系统，抑制花生四烯酸脂质氧化酶，中和Xa因子而阻止血小板的聚集，改善脑损伤区血液循环，促进血肿吸收；(4)修复受损的血脑屏障正常情况下，血脑屏障能阻断中枢神经系统细胞成分与血液中白蛋白和其他内源性蛋白成分接触，但局灶性缺血能导致血脑屏障通透性增加，使血浆白蛋白进入脑实质，被形态学正常的皮质神经元吸收，保护缺血区神经元免受局部缺血引起的损伤[8-9]。另外，白蛋白可诱导星形胶质细胞之间的Ca2+流动并促进细胞有丝分裂，刺激星形胶质瘢痕形成以修复血脑屏障白蛋白可起到信号分子作用，当血脑屏障破坏时，白蛋白在血浆中可与星形细胞接触，通过细胞表面的脂质受体触发细胞内钙离子浓度升高及DNA合成，诱导星形细胞移行至脑血管损伤区，不断分裂、增殖形成胶质瘢痕而达到修复血脑屏障的目的。

市场上可供选择的人血白蛋白浓度有5%、10%、20%、25%四种，其中20%~25%的具有脱水作用[9]。根据渗透压的不同，可分为等渗和高渗。等渗性白蛋白，如5%人血白蛋白溶液，与正常人体血浆类似，扩充血容量的同时，不影响组织间液量；高渗性白蛋白溶液，如25%人血白蛋白溶液，胶体渗透压是正常人体血浆的5倍，扩张血容量的同时，显著削减组织间液量[10-14]。与25%的高渗性人血白蛋白相比，5%的等渗性人血白蛋白可以有效维持血流动力学指标稳定，避免胶体渗透压大幅度波动，对保护心肺功能、避免肾功能损伤，提高白蛋白补充率，都有一定的临床意义，更适合危重患者救治应用[15-19]。

但是，目前临床多数采用高渗性人血白蛋白溶液治疗危重脑出血患者，认为它可以快速提高胶体渗透压，降低颅内压，明显减轻水肿，保护神经功能[20-27]。而未考虑到高渗性人血白蛋白会明显削减组织间液量，影响血流动力学的稳定性。特别是老年性脑出血危重患者，血流动力学不稳定，渗透压波动幅度较大，可引起严重的并发症，如心力衰竭、肾功能损害，甚至死亡。

综上所述，人血白蛋白在治疗老年性脑出血危重患者的时候，血流动力学的稳定性也是至关重要的，所以不同浓度的人血白蛋白在治疗老年脑出血危重患者的时候，对血流动力学的的影响和降低颅内压、保护脑组织的差异方面还需在临床上进一步的探讨。

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(收稿日期：2014-11-06)

通信作者：王美堂，副主任医师,副教授,Email:wmt88@sina.com

作者简介:赵龙姝,副主任医师,Email：lmm0412@163.com

基金项目：上海市药学会科研项目(2013-YY-01)

中图分类号：R743.34

文献标识码：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.042