经皮冠状动脉介入治疗术中联合使用主动脉内气囊反搏治疗危重冠心病患者74例

陈鸿武，马礼坤，余华，冯克福，胡昊，周俊岭，孔祥勇，郑丽梅，王月平

(1.安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院心内科，合肥230001;2.安徽省心血管病研究所)

临床上需要血运重建的冠心病患者中，危重冠心病约占5% ～10%，包括急性心肌梗死(AMI)合并急性泵衰竭(KillipⅢ级)或心源性休克(CS)、左主干合并三支冠状动脉严重狭窄、三支冠状动脉严重狭窄合并心功能低下等。此类患者容易猝死，单纯PCI术中风险性高，而PCI术中联合主动脉内气囊反搏(IABP)往往获得理想效果。我们观察74例此类患者的住院期间疗效及安全性，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析安徽省立医院心内科2010年9月至2014年6月期间收治的74例患者，其中急性心肌梗死合并泵衰竭(KillipⅢ级)或心源性休克(CS)65例，左主干并三支冠状动脉严重狭窄但有外科CABG禁忌证5例，三支冠状动脉严重狭窄并心功能低下4例;74例患者均成功接受经皮冠状动脉介入治疗，其中男性59例，女性15例;年龄37～88岁，中位年龄67岁;急性心肌梗死患者于发病3 h至3 d入院。AMI合并CS患者有14例是PCI术后补救性植入IABP，其中3例系溶栓后出现心源性休克;其余患者均是PCI术前保护性植入IABP;既往有高血压40例，糖尿病19例(部分合并2种疾病)，合并脑中风4例，COPD病史3例，年龄超过75岁18例，慢性肾功能不全7例，慢性心力衰竭4例。2例术前接受心肺复苏、气管插管呼吸机辅助通气治疗。

1.2 围手术期用药 患者诊断明确后即刻予以拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg、部分ACS患者皮下注射低分子肝素4000 IU，2次/d，术中肝素剂量按70～100 IU/kg计算;冠状动脉造影示血栓负荷重者，常规进行血栓抽吸，并予以冠脉内注入血小板IIb/Ⅲa受体阻滞剂替罗非班10μg/kg，必要时以每分钟0.15μg/kg静脉维持36～48 h;术后拜阿司匹林100 mg/d长期维持，氯吡格雷75 mg/d至少维持1年，低分子肝素疗程不超过8 d。

1.3 IABP植入方法 根据患者身高选择气囊大小，一般身高1.85 m 者选择 50 mL(9.5F)，1.84 ～1.63 m者选择40 mL(9F)，1.63 m以下选择34 mL(8F)的Datascope反搏泵管。在严格无菌操作局部麻醉下，采用Seldinger技术穿刺股动脉，导管为8F双腔经皮主动脉内球囊导管。透视下将IABP导管准确定位，采用心电图R波触发模式，但在心率不稳定或心律失常时，则改用压力触发模式。

1.4 冠状动脉造影及PCI术结果 74例冠心病患者中有58例属急性前壁ST段抬高型心肌梗死，4例急性下壁、右室ST段抬高型心肌梗死，3例属非ST段抬高型心肌梗死;其中3例溶栓后出现泵衰竭，补救性行IABP，18例系PCI术后血压偏低而补救性行IABP，其余53例均在PCI术前植入IABP;冠状动脉造影结果显示左主干病变24例，其中急性闭塞3例;左前降支开口或近段急性闭塞58例。急性心肌梗死患者中3例患者行完全血运重建，其余均仅对梗死相关血管行PCI术。PCI术后即刻血流TIMI接近或等于3级，视为直接PCI成功，术中共植入118枚药物洗脱支架，其中3例患者因强化抗栓治疗复查造影，梗死相关部位未见明显狭窄而未植入支架;左主干PCI术中，采用“Crossover”术式9例，采用“Culotte”术式4例，采用“Crush”术式 3例;1例急性下壁、右室ST段抬高型心肌梗死合并Ⅲ°房室传导阻滞时经股静脉植入心内膜临时起搏电极。

1.5 脱机标准 AMI合并CS患者因低心排引起的低灌注现象消失，患者精神状态稳定、四肢温热、无心力衰竭、无恶性心律失常，心率＜100次/min，已停用或减少升压药物，平均动脉压＞70 mmHg，尿量＞30 mL/h，如达到上述标准，则予以脱机;慢诊患者，只要PCI术顺利完成，第2天即拔出IABP导管。

2 结果

65例急性心肌梗死合并泵衰竭(KillipⅢ级)或心源性休克(CS)患者住院期间死亡22例(33.8%)，其中11例是PCI术中出现心源性休克后补救性植入IABP的;死亡中包括1例消化道大出血，1例严重肺部感染，1例室间隔穿孔，1例可疑心脏破裂，其余均死于泵衰竭，没有与植入IABP并发症有关的死亡;进一步统计显示，在急性心肌梗死合并泵衰竭(KillipⅢ级)而PCI术前植入IABP的40例患者中无一例死亡，9例三支冠脉严重狭窄病变患者，在PCI术前植入IABP，均顺利完成PCI术，且住院期间无死亡;IABP导管术后拔出时间为1～7 d，2例患者出现股动脉区较大血肿，2例患者并发血小板减少，其中1例严重减少至输注血小板。

3 讨论

急性心肌梗死是当罪犯血管是左前降支近开口和(或)合并左主干病变时，常出现血流动力学障碍，出现急性泵衰竭甚至心源性休克;急性心肌梗死于发病2 d内发生 CS的患者，30 d内病死率为45%，而晚期出现 CS的患者，其病死率可到达80%［2-3］。

主动脉内气囊反搏仪现已成为STEMI合并CS及高危冠心病患者介入治疗的重要辅助手段。美国及欧洲心脏病协会指南均推荐IABP应用于AMI并发CS患者(I类推荐，B类证据)［4］。我国2010年急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南［5］明确指出:IABP是STEMI合并低血压、低心排血量及对药物治疗无效的心源性休克患者的I类推荐指征。但现有的指南是基于注册研究数据，最近公布的IABPSHOCK II研究是随机前瞻性多中心非盲试验，结果却显示:联合使用IABP并未明显降低主要终点事件［6］。可能原因是IABP植入的时机不同影响了最终的结论，因此IABP植入的时机及适应对象还值得探讨。本研究中，STEMI合并 CS患者死亡率33.8%，与IABP-SHOCK II研究结果基本一致;但我们发现STEMI并发CS患者，在急诊PCI前先植入IABP，比PCI术后补救性植入IABP，有更低的死亡率(P＜0.05);而且急性泵衰竭时(KillipⅢ级)就预先植入IABP，没有一例患者死亡，可能是因为心功能处于KillipⅢ级时，心肌坏死面积较处于心源性休克时小，另外IABP较早辅助救治了急性泵衰竭。对于本研究中左主干合并三支冠状动脉严重狭窄、或合并心功能低下的有外科CABG术禁忌证的9例患者，术前预先植入IABP，均顺利完成了复杂的PCI术，明显改善患者的生活质量。所以我们认为植入IABP的时机要尽量早，指征尽量放宽，不宜等到心血管系统崩溃了才补救性植入IABP。

植入IABP的并发症包括感染、出血或血肿、血小板减少、下肢缺血及血栓形成、假性动脉瘤形成、主动脉夹层、球囊破裂。据报道，与IABP相关的死亡并发症为0～2.6%［7］，但我们研究中没有一例与IABP相关的死亡，总体是安全的。但有比较常见的股动脉区血肿或者渗血的并发症，所以心源性休克患者，股动脉搏动较弱时，术者务必做到穿刺时“一针见血”，皮肤切口尽可能小或者采用“无鞘”技术，才能减少术中、术后鞘管周围的出血，有时较大血肿时患者容易出现迷走神经亢进。另外出现了血小板减少，可能由于气囊的机械破坏所致，当发生致命性出血或血小板小于10×109/L时，应该输注血小板，或者结合病情尽早减少反搏比例甚至撤出气囊导管。

我们认为，危重冠心病患者在PCI术时，尤其是急性心肌梗死合并急性泵衰竭(KillipⅢ级)的患者，尽早在PCI术前联合使用IABP是一项安全有效的措施，它可以帮助患者安全渡过危险期或者围手术期，挽救患者生命或改善患者预后。

［1］ Smith SC，Feldman TE，Hirshfeld JW，et a1.ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention，a reportof the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC/AHA/SCAIWriting Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)［J］.Circulation，2006，113(7):166-286.

［2］ Poemer TC，Ferrari M，Brehm BR，et al.Invasive therapeutic strategies in acute heart failure complicating coronary artery disease;effectiveness and boundaries［J］.Herz，2006，31(8):780-786.

［3］ Gu J，Hu W，Xiao H，et al.Intra-aortic balloon pump improves clinical prognosis and attenuates C-reactive protein level in acute STEMI complicated by cardiogenic shock［J］.Cardiology，2010，117(1):75-80.

［4］ Unverzaqt S，Machemer MT，Solms A，et al.Intra-aortic balloon pump counterpulsation(IABP)for myocardial infarction complicated by cardiogentic shock［J］.Cochrance Database Syst Rev，2011，6(7):CDO07398.

［5］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国2010年急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38(8):675-690.

［6］ Thiele H，Zeymer U，Neumann FJ，et al.Intra-aortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock.IABP-SHOCK IITrial［J］.Nengl JMed，2012，367(14):1287-1296.

［7］ 盛博，颜红兵.主动脉内气囊反搏术的临床应用现状［J］.中国介入心脏病学杂志，2010，18(6):351-354.