不同体位干预预防呼吸机相关性肺炎有效性的Meta分析

王艳菊 陈嘉

133000吉林省延边大学附属医院重症医学科

不同体位干预预防呼吸机相关性肺炎有效性的Meta分析

王艳菊 陈嘉

133000吉林省延边大学附属医院重症医学科

doi∶10.3969/j.issn.1007-614x.2015.32.30

目的：比较30°～45°半坐卧位与抬高床头＜30°(包括平卧位)预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的效果。方法：按照纳入和排除标准在国内数据库检索相关随机对照试验进行Meta分析，采用随机效应模式或固定效应模式分析优势比和95%置信区间，对连续性变量资料采用标准化均值差进行分析。结果：共纳入7篇文献。Meta分析结果显示：30°～45°半坐卧位与抬高床头＜30°相比，30°～45°半坐卧位可有效地降低符合临床诊断标准的VAP发生率、缩短机械通气时间。结论：30°～45°半坐卧位可有效地降低符合临床标准的VAP发生率、缩短机械通气时间。

呼吸机相关性肺炎；体位；Meta分析

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎，仍属VAP[1]。国外报道，VAP发病率6%～52%或(1.6～52.7)例/1000机械通气日，病死率14%～50%；在我国，VAP发病率4.7%～55.8%或(8.4～49.3)例/1 000机械通气日，病死率19.4%～51.6%。相关研究表明，在ICU死亡病例中约30%与VAP有关[2]，胃内容物反流和口咽部细菌定植是MV患者发生VAP的重要机制。美国学者通过研究发现，70%的常见致病菌来源于口腔[3]，而一些研究也表明：体位策略对细菌定植和胃液反流等有一定的影响，严重影响VAP的发生[4]。

资料与方法

纳入标准：①随机对照试验(RCT)；②研究对象为气管插管或气管切开(或)应用呼吸机辅助通气的患者，年龄≥18岁；③提供可使用的原始研究数据。

排除标准：①非随机对照研究；②研究对象为婴幼儿、儿童；③缺乏可提取的研究数据(如VAP发生率、机械通气持续时间、ICU治疗时间、死亡率等)；④综述性文献。

干预措施：干预组采取床头抬高≥30°，对照组采取平卧位或床头抬高＜30°。

结局指标：VAP发生率是必不可少的指标，机械通气时间、ICU住院天数、死亡率等为次要指标。

检索策略：检索2006年1月-2014年1月国内中文公开发表的各类型相关研究文献。以“呼吸机相关性肺炎、体位”为关键词检索CNKI、维普及万方数据库，并追踪纳入文献的参考文献。

文献质量评价：纳入研究质量评价按照Cochrane手册-5.1.0版RCT质量评价标准进行评价。评价内容包括：①随机顺序的产生(选择偏倚)；②对随机方案的分配隐藏(选择偏倚)；③对研究对象及干预实施者采用盲法检出/测量偏倚(实施偏倚)；④对结果测评者采取盲法失访偏倚；⑤对结局指标数据的完整性报告偏倚；⑥选择性报告研究结果的可能性其他偏倚；⑦其他方面的偏倚来源。

资料分析：对所获得的治疗采用RevMan 5.2软件行Meta分析。首先，采用χ2检验判断数据间是否存在异质性，若P＞0.05，I2＜50%，我们则认为多个同类研究有同质性，可选用固定效应模型进行Meta分析；若P＜0.05，I2≥50%，但仅有统计学异质性，而临床上判断各研究间具有一致性需要进行合并时，可选择随机效应模型。分析偏倚对某一指标的影响时可采用敏感性分析。对连续性资料(机械通气持续时间、ICU治疗时间)可采用均数差(MD)进行分析；对分类资料(VAP发生率、死亡率)采用RR值。所有分析均需计算其95%CI。

结果

纳入研究的一般情况：首先，我们在中文数据库中对文献进行初次检测，共找到相关文献550篇，然后对不符合纳入标准等条件的文件进行剔除，结果：剩余文献440篇，对这些文献设定限定条件(RCT)进一步提取，共获取RCT文献110篇，最后对这些文献阅读全文，剔除存在结局指标不一致等情况的文献103篇，最终纳入7篇。对纳入Meta分析的文献的基本特征进行汇总。

纳入和排除文献的方法：2名研究者根据所检索到文献的题目或摘要，对文献进行初筛，并对2名研究者共同选择保留的文献逐一阅读和分析，确定最终是否入选。

文献综合评述：所纳入的7篇文献均详细描述了预防呼吸机相关性肺炎采取不同体位的干预措施，试验组采取床头抬高30°～45°半坐卧位，对照组采取抬高床头＜30°(包括平卧位)。共涉及557例患者，研究时间为2006-2013年，研究场所均为国内医院，以ICU为主。

Meta分析结果：对呼吸机相关性肺炎发生率的影响：对所纳入的7篇进行随机对照试验，均对呼吸机相关性肺炎的发生率做了评价，因各研究间没有异质性(P=0.07，I2=50%)，采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，试验组的VAP发生率低于对照组[Test for overall effect∶Z=4.74(P＜0.000 01)]。

对机械通气持续时间的影响：对所纳入的4篇进行随机对照试验，对机械通气持续时间做了评价，因各研究间没有异质性(P=0.05，I2=61%)，采用固定效应模型进行Meta分析，Meta分析结果显示，试验组的机械通气持续时间低于对照 组 [Test for overall effect∶Z=5.14(P＜0.000 01)]。

讨论

VAP是ICU机械通气患者常见而又严重的感染，而VAP患者MODS的发生率明显高于非VAP患者，导致病死率的增加。本研究表明，对无半卧位禁忌证的机械通气患者应尽量取半卧位，抬高床头30°～45°，可以使口咽部细菌定植和胃反流及误吸的发生率降低，从而降低VAP的发生率。VAP的发生受多种因素影响，因此，预防也是多方面的，其中护理干预措施中抬高30°～45°床头是一个简单、有效、切实可行的预防VAP的重要手段，在临床护理工作中应该大力推广。

[1]Davis KA.Ventilator-associated pneumonia∶a review[J].J Intensive Care Med,2006,21∶211-226.

[2]殷凯生.呼吸机相关性肺炎的研究近况[J].老年医学与保健,2004,1(10)∶20-23.

[3]Blot S,Vandijck D,Labeau S.Oral care of Intubated patients[J].Clinical Pulmonary Medicine,2008,15(3)∶153-160.

[4]Hilinski AM.Stark MLMemory aid to reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia.Clinical Pulmonary Medicine,2006, (5)∶243.

Meta analysis of the effectiveness of different body position intervention in the prevention of ventilator associated pneumonia

Wang Yanju,Chen Jia
CriticalMedicalDepartment,Affiliated HospitalofYanbian University ofJilin Province 133000

Objective∶To compare the effect of 30 degrees to 45 degrees semirecumbent position and raising the bed below 30 degrees(including the supine position)in the prevention of ventilator associated pneumonia.Methods∶In accordance with the inclusion and exclusion criteria,we searched the relevant randomized controlled trials for Meta analysis in the domestic database, we analyzed the dominance ratio and 95%confidence intervals by using random effects or fixed effects models,we analyzed continuous variable data using standardized mean difference.Results∶A total of 7 articles were included.Meta analysis results showed that∶compared 30 degrees to 45 degrees semirecumbent position with raising the bed below 30 degrees,30 degrees to 45 degrees semirecumbent position can effectively reduce the incidence of VAP in accordance with the clinical diagnostic criteria, and shorten the time of mechanical ventilation.Conclusion∶30 degrees to 45 degrees semirecumbent position can effectively reduce the incidenceofVAP in accordancewith the clinicaldiagnostic criteria,and shorten the time ofmechanicalventilation.

Ventilatorassociated pneumonia;Posture;Meta analysis