变应性鼻炎的相关检查进展

罗智葵，郑家法

南华大学附属南华医院耳鼻咽喉头颈外科，湖南衡阳 421002

变应性鼻炎(Allergic Rhinitis，AR)指的是发生在鼻粘膜上的I 型变态反应性疾病，又称过敏性鼻炎，是特异性个体接触变应原后由IgE 介导的鼻黏膜速发型变态发应性疾病[1]。AR 常伴有鼻窦的变态性炎症，近年来也有学者将伴有鼻窦的变态反应称为变应性鼻及鼻窦炎。临床将AR 分为常年性和季节性两类，后者又称花粉症。如果皮肤点刺试验及血清特异性IgE 阴性，鼻腔分泌物可查见增多的嗜酸性粒细胞，鼻腔局部特异性IgE 及鼻腔变应原激发试验阳性，则为鼻腔局部AR[2]。AR 常常由吸入性变应原如尘螨、蟑螂、真菌、动物皮屑花粉等引起。AR 是世界性常见多发病[3]，全球的发病率为10%～25%[4]，已成为全球性健康问题[5]，对患者的生活有显著不良影响[6]。现对变应性鼻炎症状、鼻分泌物涂片、鼻内镜检查、血清IgE 检测、变应原皮肤试验、特异性鼻粘膜激发试验、变应原重组技术等方面作一介绍。

1 症状

AR 典型的上呼吸道症状主要特点为鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进（特征性表现为大量清水样鼻涕）、鼻塞。可伴发变应性鼻结膜炎(allergic rhinoconjunctivitis，ARC)，眼部症状为眼痒、灼热感、流泪和眼充血等[7]。儿童AR 患者可能在外鼻附近和眼睑下方出现一些特殊的体征，因此也被叫做“变应性鼻皱痕”“变应性黑眼圈”或者是“变应性敬礼”等[8]。AR 患者的临床表现有个体差异，部分患者仅以上述某一种症状（如鼻塞）为主要临床表现。室内变应原(蟑螂、尘螨、动物皮毛等)患者的症状会常年发作。花粉过敏者鼻、眼症状发作或加重与季节有着明显关系，花粉的消失会导致疾病的缓解。约30%的AR 患者合并下呼吸道症状（主要指支气管哮喘），哮喘的发病率与AR 的严重程度具有一定的正相关系，AR 可以诱发哮喘[9]。出现相应胸闷、憋气、喘鸣和咳嗽等症状。体现了“同一气道，同一疾病”的观念[10]。预防AR 能有效控制哮喘发作[11]。

2 鼻分泌物涂片

鼻分泌物涂片也是AR 的辅助检查手段之一。取患者鼻分泌物，涂片用伊红美蓝染色(瑞氏染液)后，可以看到很多的嗜酸粒细胞[16]，特别是在接触了变应原以后数量有很大的提升[17]。这与AR 病理切片的结果有着一致性。

3 鼻内镜检查

AR 发病时鼻内镜下可以观察到双侧鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有很多的水样分泌物。中鼻道黏膜也会有水肿样改变，极少并存息肉。鼻黏膜在间歇期间表现基本正常，但是有较长病史的患者，可以看到双侧鼻黏膜慢性水肿和(或) 鼻腔黏性分泌物。

4 血清IgE 检测

血清IgE 检测包括血清总IgE 和特异性IgE 检测。临床上某些AR 患者血清总IgE 值在正常范围，并且血清总IgE 水平受变态反应性疾病、寄生虫感染等多种因素的影响而临床诊断意义不大。变应原特异性IgE(allergenspecific IgE，sIgE)检测适用范围广，其诊断有效性(即敏感性和特异性)较高。血清特异性IgE 检测是AR 诊断的一个重要指标。检测时采静脉血3 mL 置于2～8 ℃冰箱，尽量在3 d 内进行检测。可采用免疫印迹方法及荧光酶联免疫吸附法等多种方法对患者血清中常见吸入性变应原的特异性IgE 进行定量检测。方法不同则定量结果的阳性判断标准各异。通常血清特异性IgE 检测值(定量分级)与AR 的临床表现具有明显的关系，但是临床上，一些没有症状的人的血清中也可以检测到变应原特异性IgE。因此，检测结果阳性并不是能够确定变应原的唯一临床特征，还要结合临床病史等情况进行全面的诊断。

5 变应原皮肤试验

变应原皮肤试验是一项非常重要的检查手段可以用来确定IgE 介导的速发型超敏反应，变应原皮肤试验不但可以诊断变应性鼻炎[12],而且在一定的程度上还可以预防和治疗变应性鼻炎[13]。主要的手段为皮内试验和点刺试验。但是临床上较为常用的为皮肤点刺试验(Skin Prick Test，SPT)，皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7 d 后进行，方法步骤为选择前臂掌侧，让患者放松，将前臂自然地平放在试验台上。然后在相邻点刺部位相距4cm 的皮肤上做标记，然后对皮肤进行清洁（一般用酒精消毒）。等待皮肤干燥。备好常规进行的13 种变应原包括棉絮、屋尘、枕垫料、多价羽毛、多价兽毛、早春、晚春、霉菌Ⅰ、霉菌Ⅱ、蒿草、蛾子、尘螨、夏秋花粉。以生理盐水和0.1 mg/mL 磷酸组织胺分别作为阴性和阳性对照。于标记部位旁的皮肤上分别滴上述待测变应原点刺液及对照液。用点刺针针尖成直角刺入点刺液下的表皮,便于少量点刺液进入皮内引起反应,应避免刺破血管而影响结果判断。点刺液进入皮肤15～20 min 后,观察结果。点刺处的一些地方出现淡黄色皮丘,周围有红斑。变应原所致皮丘应与相应生理盐水及组胺皮丘对照。皮丘大小与生理盐水相近的为阴性试验结果，与组胺皮丘近似为阳性结果。皮内试验和点刺试验的方法步骤以及阳性判断标准可参照相关文献[14]，皮肤指数(SI)=0.5为+，SI=0.5～1.0 为++，SI=1.0～2.0 为+++，SI=2.0为++++。怀疑花粉症者可用花粉浸液作皮肤点刺或皮内注射而出现相应的风团和红晕则有助于确定诊断。皮肤试验可用变应原浸液实施体内激发试验，该实验简单快捷，结果显而易见，是一种定性试验。但是在皮肤试验时，待测变应原能够和体内的特异性IgE 作用促使肥大细胞内释放过敏递质，可能会诱发全身起过敏反应，因此，该方法并不适用于儿童、老年以及过敏体质者。皮肤试验因操作不当或材料使用不当等因素而导致假阳性或假阴性反应的发生。因此，要结合患者的病史，并进行全面的体检，从而对皮肤试验结果进行正确的评估。

6 特异性鼻粘膜激发试验

特异性鼻粘膜激发试验(Specific Nasal Provocation Test,SNPT)可以模拟变应性鼻炎的自然发病过程。是变应性鼻炎的一种辅助诊断手段。也可以用来研究此病的发病机理及病理生理变化。试验方法为将吸附有变应原浸液的滤纸片或定量变应原泵喷雾作用于一侧下鼻甲前端。1、5、10、15、30 min 分别记录鼻压计检查结果并进行症状评分(喷嚏次数、流涕情况、鼻痒和鼻塞程度)。同样方法评估对侧鼻腔。以获得更具诊断价值的资料[15]。如果激发后又明显的鼻痒、喷嚏、流清涕等症状的出现,并总鼻阻力检测增加了40%以上，侧鼻阻力增加了100%以上,则判定SNPT 为阳性，有辅助诊断价值。SNPT的缺点是阳性判定带有主观性。而且Holmberg 等研究表明，激发侧鼻腔粘膜被麻醉后，对侧鼻粘膜血流减少的表现受到抑制。konno 等用滤纸法试验时，结果与滤纸接触部位的血流减少。而滤纸接触部位以外的血流是增加的。以上提示双侧鼻腔及同一侧鼻腔的不同部位受到不同调节作用，鼻腔阻力血管的调控是复杂的。这也能导致SNPT 试验结果判定的难度。

7 变应原重组技术

变应原重组(即分子克隆)技术为变应性疾病的研究及实践开辟了前景。目前尚未在临床普及。利用分子克隆技术获得大量重组蛋白产物。克隆及筛选变应原即从相关变应原中纯化出mRNA，通过逆转录反应获得双链cDNA。将cDNA 与合适的载体结合，转入合适菌株（一般为大肠杆菌）以获得目的蛋白。重组变应原的表达可在原核细胞如大肠杆菌或真核细胞进行。后者表达量明显高于前者，且后者可将重组变应原分泌到细胞外，便于进一步纯化。分子克隆的成功需保证重组蛋白在功能上与天然变应原一致。研究者[18]用杆状病毒表达系统在昆虫细胞(草地粘虫,Sf9 细胞)中获得带有前导序列的粉尘螨变应原重组蛋白。杆状病毒表达系统因其表达量大且与IgE 结合活性好而被认为是用于重组变应原表达的最佳工具。随着分子克隆技术的不断发展，相信它可为临床规范化查找变应原提供指导。

WHO（2001）中介绍了AR 的最佳联合治疗方案如下：避免与变应原接触，运用合理的药物治疗、采用特异性免疫治疗（Specific Immune Therapy，SIT）、对患者进行教育以及必要时的外科治疗。其中避免与变应原接触和采用特异性免疫治疗是最主要的治疗方法，尤其是采用特异性免疫治疗，是现阶段惟一能够影响变应性疾病的对因治疗方法，可以阻止AR 的情况加重并发展成哮喘等严重的变应性疾病[19]。然而，提前知道变应原对患者避免接触变应原以及采用特异性免疫治疗都大有裨益。大量研究证实sIgE 与SPT（皮肤点刺试验）呈明显正相关[20]，考虑体外和体内变应原的检测具有一致性，可以根据临床条件检测其中一种或两种[21]。虽然AR 的检查方法多种多样，但其快速有效的检出方法仍是医学难题。目前存在查找变应原方法各有优缺点，对于某些患者存在不常见的变应原甚至多种变应原则查找难度更大。综上所述，全面系统的AR 变应原查找方法还有待于进一步研究和探索，以便更好地应用于临床，提高变应原的查找效率。

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