探讨慢性肺心病患者社区治疗及管理

虞秀锋

陕西省结核病防治院，陕西西安 710100

慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病，是指由于肺动脉、肺组织等部位的原发性病变引起肺动脉内的血管压力增高，增加右心脏负荷，引起左心室肥大，从而影响心功能，导致心功能不全的继发性心脏病[1]。本病的发病率及死亡率较高，且发病时间具有明显的季节性，尤以冬春季节多见[2]。对慢性肺心病患者实施社区治疗，是一种有效的社区医疗服务项目，能够为患者提供疾病的预防、治疗及康复等各方面医疗服务[3]。该研究针对社区慢性病患者开展疾病相关管理、健康档案管理、用药治疗管理等，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

针对社区慢性肺心病患者进行慢性肺心病管理的相关资料记录，包括慢性肺心病的相关诊断资料、患者的一般资料、入院诊疗记录等，对所有患者实施慢性肺心病的社区治疗及管理。

1.2 管理方法

1.2.1 组间管理团队 在慢性肺心病患者的社区管理中，采用“首诊负责制”为主要制度，将其引入到对慢性肺心病患者的管理中，形成以医师为主、护士为辅的慢性病患者健康管理模式。管理团队包括1名医师和1名护士，工作内容主要为慢性肺心病患者的社区管理。医师主要负责患者的管理、随访、转诊等环节，护士对医师的工作进行协助，共同实现慢性肺心病社区患者的管理工作。

1.2.2 健康档案管理 由医务人员进行慢性肺心病患者的健康档案建立，健康档案的内容包括患者的姓名、年龄、性别、婚姻状况、既往史、过敏史、血型、临床诊断等一般资料。采用入户服务的方式进行，将社区内所有慢性肺心病患者的健康档案数据存放在电子健康档案数据库。已经建立健康档案的患者，在相关卫生部门进行复查以及咨询时，可持该患者的个人健康档案信息卡，降低健康档案进行调取，接诊医生结合患者的复查情况及用药情况进行健康档案的更新与补充。医师在社区内开展入户医疗卫生服务时，可以对患者的健康档案进行事先查阅，并将相应表单携带至患者家中，在进行卫生服务的开展过程中，将相关的随访内容进行补充与记录。患者的所有卫生服务记录以及复诊情况均由档案管理者或医务人员进行填写，正确汇总后将其及时归档，确保档案的规范化管理。

1.2.3 疾病知识管理 由社区医师对患者及其家属进行疾病健康宣教，通过向患者发放慢性肺心病的相关知识手册、录像等资料，并对疾病内容进行讲解以及介绍，不断增加患者及其家属的疾病知识知晓程度。通过向患者介绍疾病的发病原因以及诱发因素，帮助患者树立正确的、积极的面对疾病的健康心态，并有效预防疾病复发。另外，在进行健康宣教的同时，社区医师对患者的病情进行全面评估，帮助患者制定全面、系统的康复治疗计划，计划内容包括饮食调整、用药指导、运动锻炼等，为患者提供全面性、系统化的社区治疗与管理。指导患者进行呼吸功能锻炼，慢性肺心病通常因为害怕锻炼，导致呼吸困难症状加重，因此，社区医师应对患者进行呼吸功能锻炼的相关指导。根据患者的心肺功能情况，进行缩唇呼吸训练以及腹式呼吸训练等方式。通过呼吸训练，增加膈肌以及呼吸肌的活动频率，使呼吸频率减慢，从而使呼吸耗氧量明显减少，将浅快呼吸转变为深慢呼吸，有效改善患者的缺氧症状[4]。同时，呼吸训练能有效提高肺泡通气量以及血氧饱和度，改善患者的肺功能。

1.2.4 疾病治疗管理 患者处于急性发作期时，应以控制感染、控制呼吸衰竭与心力衰竭为主，并积极预防并发症的发生。首选喹诺酮类抗生素与头孢三代抗生素进行联合抗感染治疗，采用扩血管、强心、利尿等药物对心力衰竭进行控制，利尿剂采用氢氯噻嗪为主，严重水肿患者酌情增加利尿剂的用药剂量，强心剂主要采用洋地黄类药物，例如西地兰等，常用的扩血管药物为酚妥拉明，采用溴已新片、氯化铵进行呼吸衰竭的纠正，配合氧气雾化吸入治疗。合理的家庭氧疗能够纠正慢性肺心病患者的低氧血症，使肺动脉压明显降低，有效延缓肺心病的发展进程。患者的血氧饱和度应不低于90%，且吸氧浓度越低越好。坚持进行每日吸氧，开始时吸氧时间宜短，遵循循序渐进的原则，逐渐增加吸氧时间，直至每日吸氧时间为15 h，对患者进行家庭氧疗的相关指导及管理，每次进行家庭随访时，查看患者的氧疗记录单，对氧疗依从性较低的环节进行评价，并给予改善措施，加强对家庭氧疗的规范化管理。

1.2.5 健康生活方式管理 对患者进行饮食管理，帮助患者建立合理的、科学的饮食计划，调整饮食，改善患者的营养状况，多进食低脂肪、易消化、高维生素饮食，少量多餐；同时，指导患者适当进行运动锻炼，增强体质，可指导患者进行散步、打太极等活动强度低的有氧运动方式，具体应以患者的承受能力为主。由社区医师对患者的情况及病情进行全面评估，为患者进行具有计划性、规范化的饮食与运动方案。

1.2.6 心理管理与社会支持管理 积极主动与患者及其家属进行交流，了解患者的心理状态，并给予针对性的心理干预，消除患者的不良情绪；随访期间，评定患者的心理状态，并与患者沟通，找出引起患者不良反应的原因，进行分析后帮助患者解决问题；同时，对患者家属及亲友进行思想工作，在社区内定期组织病友之间的交流会等活动，有效发挥家庭支持以及社会支持的积极作用，为患者提供精神上的鼓励及安慰，提高患者的治疗依从性。

1.2.7 家庭随访 社区医师半个月对所有建立健康档案的患者进行1次家庭随访，主动询问患者的病情、心理状态、用药情况等，并重点查看患者的氧疗日志记录情况，对氧疗依从性较低的环节进行评价，并提出改善建议，对患者及其家属提出的疑问耐心解答，使患者能够全面配合治疗。观察患者能够自我应用的管理方法，例如用药管理、饮食管理等；评估实施用药管理后，患者有无按时进行药物的服用等，对患者存在的问题及时发现，并提出相应管理措施；评估患者的运动锻炼情况以及饮食情况，改变患者不利的生活以及饮食习惯，避免引发疾病的高危因素发生，使患者的自我保健意识得到提高。社区医师每次随访后，均将随访情况登记于患者的个人电子健康档案中，并评估对比前后两次随访中的结果差异，评估实施管理后的效果。

1.3 评定方式

采用自制的健康知识问卷调查表对所有患者进行调查，调查内容包括呼吸功能锻炼方式、家庭氧疗相关知识、用药知识等方面，评估患者实施社区管理后对相关知识以及管理措施的知晓程度；采用ST.George＇s呼吸问卷（SGRQ）在治疗前后进行生活质量的评定，该问卷的调查内容包括心理影响得分、活动得分、症状得分及生活质量总评分，由患者独立填写，掌握患者的健康状况及生活质量改善情况。

2 结果

实施健康档案管理后，患者的疾病防控得到规范化管理，健康知识问卷调查表的统计结果显示，管理后，患者的健康知识知晓率明显上升，服药依从性以及自护能力明显提高；心理影响得分、活动得分、症状得分及生活质量总评分均得到明显改善，患者逐渐养成了全面、牢固、健康的生活习惯，健康意识逐渐增强。同时，健康档案的建立与管理也逐渐趋于规范化。

3 讨论

慢性肺心病是一种常见的继发性心脏病，在我国，本病的发病率约为0.48%。近年来，该病的发病率出现上升的趋势，该现象可能与感染菌群的改变、季节变化等因素有关[6]。过去的治疗中，该病的治疗效果较差，死亡率高达30%以上。20世纪80年代，肺心病的救治技术得到提高，发病率下降至15%以下，但在肺心病合并肺性脑病的患者中，死亡率呈现居高不下的趋势。既往研究表明，我国慢性肺心病的发病人数不断上升，病死患者中，多以中老年患者多见，其中，农村的病死率高于城市[7]。

以往的治疗中，对慢性肺心病的主要治疗重点为急性发作期的治疗干预与救治，但是，该病具有反复发作、病程长等特点，缓解期患者的主要康复场所为家庭与社区[8]。对慢性肺心病患者实施社区治疗与管理，是减少疾病急性发作次数、提高临床疗效、促进患者的康复、改善患者预后生活质量的关键，能够有效延缓疾病的发展。

社区管理是一种充分体现医学服务理念的医学服务模式，具有以下优点：①有利于实现疾病预防与疾病治疗之间的连续性，特别是强化了疾病的预防以及健康宣教；②具有主动服务性，由社区医师对患者进行疾病的管理、随访以及相关性指导等；③具有专科化管理，将临床医疗与社区医疗相互融合，使管理模式更加专科化；④有助于改善护患关系，使社区患者更加信任社区医务人员，从而有效提高患者的治疗依从性；⑤使健康档案的管理更加规范化，患者进行复诊时，复诊医师及时对患者的健康档案进行补充与更新，充分体现了守门人的功能。

综上所述，社区管理是一种有效的医学服务模式，通过对慢性肺心病患者实施社区治疗及管理、健康档案管理、疾病知识管理、健康生活方式管理、社会支持管理等措施后，患者的生活质量得到明显改善，健康意识显著提高。

[1]陈文姬,王明虹,张开金,等.社区慢性病患者群体管理联合个体管理的效果评价[J].中国全科医学,2013,16（10B）:3457-3460.

[2]冯海葵,郑红蕾,潘春丽,等.慢性肺心病患者社区和家庭的康复护理干预体会[J].中国老年保健医学,2010,24（2）:61-62.

[3]Stanislav Suskovic,Mitja Kosnik,Mitja Lainscak.Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease:Two for tea or tea for two[J].World Journal of Cardiology,2010,17（10）:305-307.

[4]杨笑丽.家庭式护理健康指导对老年慢性肺心病患者生活质量的影响研究[J].大家健康：学术版，2014,31（4）:363-364.

[5]徐文.慢性肺心病患者社区治疗和管理的研究[J].现代养生,2014,28（22）:123.

[6]Gyanendra Agrawal,Ritesh Agarwal,Manoj Kumar Rohit,et al.Miliary nodules due to secondary pulmonary hemosiderosis in rheumatic heart disease [J].World Journal of Radiology,2011,20（2）:51-54.

[7]赵军.浅议慢性肺心病患者的社区和家庭护理干预[J].中外医疗,2012,25（8）:141-142.

[8]董晓红,孙静,朱劲松,郭桂芳,等.健康档案在我国社区慢性病管理中的应用[J].护理研究,2013,27（2）:391-393.