阴道后壁改良桥式修补术28例分析

赵晓霞672700云南省大理州云龙县人民医院

阴道后壁改良桥式修补术28例分析

赵晓霞
672700云南省大理州云龙县人民医院

目的：探讨采用自身膨出的阴道后壁作为桥进行后壁膨出修补术，同时小荷包加固膨出的直肠，并观察其有效性和安全性。方法：2012年1月-2014年3月收治阴道后壁膨出患者28例，采用改良桥式修补术治疗，观察手术时间、出血量、随访情况，客观评价手术效果。结果：28例患者手术均获成功，手术时间（13.16±5.32）m in，手术出血量（8.18±4.16）m L，无手术并发症发生，术后BP点均位于（-2.6±0.4）cm，相关症状消失或明显改善，随访1，3，6个月排尿、排便正常，无便秘症状出现，无一例复发。结论：改良桥式修补术治疗阴道后壁膨出安全，有效，简便及经济，具有手术时间短、创伤小、价廉易行、不易复发的优点，值得在基层医院临床推广应用。

阴道后壁；改良桥式；修补术

盆腔器官脱垂（POP）性疾病之一即为阴道后壁膨出，临床上分为3度，轻度者，不需治疗；有症状的阴道后壁脱垂，可选择手术治疗；澳大利亚的petros医生在1997年基于整体理论，提出了阴道后壁的桥式修补缝合；而后北京协和医院对“桥式”缝合进行了改革。我院于2012年1月-2014年3月在上述术式的基础上进行了改良，用于治疗阴道后壁膨出28例，取得了较满意的效果，现报告如下。

资料与方法

本组患者28例，年龄35～69岁，平均52岁，孕次1～5次，平均2.8次，产次1～5次，平均2.3次，其中绝经后12例。患者均伴有不同程度的下腹坠胀、便秘及排便不适感，性生活不满意。采用国际尿控协会认可的盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）。本组阴道后壁脱垂Ⅱ期13例，Ⅲ期15例。

手术方法：①术前准备：术前1～3 d常规给红核妇洁洗液（25％）阴道灌洗上药，术前晚无渣饮食，不行肠道准备。②手术方法：合并有阴道前壁膨出者同时行阴道前壁膨出修补术，有子宫脱垂者行子宫切除术，有尿道膨出者行尿道加固术。阴道后壁改良桥式修补术：用两把鼠齿钳钳夹阴道后壁膨出最明显的最顶端（不超越后穹隆的顶端），最远端（不超越会阴体上缘），在阴道后壁黏膜层下注射0.9％氯化钠溶液100mL注射液加去甲肾上腺素4～5滴（高血压患者禁用去甲肾上腺素）形成水垫，一般注射50～150mL（平均约70mL），在两鼠齿钳间纵形用电刀切开阴道后壁黏膜，用精细剪锐性向两侧分离阴道直肠间隙（分离的宽度视阴道后壁脱出程度及阴道的松弛程度决定，一般以阴道口容两指松为宜），切口上下缘左侧阴道黏膜作一横形切口（横切口长度与左侧阴道黏膜分离长度相等），根据阴道后壁膨出程度不同，为使其分泌功能丧失，进而采用单级电凝热透法电凝“桥”体（即左侧阴道黏膜瓣）表面的黏膜组织至灰黄色，并用4号丝线作1～4个荷包缝合直肠筋膜，将左侧壁阴道黏膜于右侧上下两端缝合于对侧耻骨肌肉上，2-0可吸收缝线连续缝合阴道后壁黏膜，对会阴体常规整形缝合，若发现存在陈旧性会阴裂伤需同时行修补术，存在阴道松弛者行阴道紧缩术。检查创面是否存在渗血、缝线穿过等情况，肛查直肠黏膜是否光滑，使用碘伏再次消毒阴道后，进行常规放置碘伏纱块24 h用于压迫止血。记录手术时间，出血量，术中、术后并发症，常规留置尿管24～48 h后拔除。术后每晚口服石蜡油30mL，连用1周，术后第2天恢复正常饮食。③术后随访：以BP点的分值变化评价手术的解剖学恢复情况，应用POP-Q分度对患者进行术后1、3、6个月的随访，分析患者手术后下腹坠胀、排便功能改善情况，对性生活质量进行随访评估。

结果

手术结果：手术均获成功28例，成功率100％。单纯性（改良桥式修补术）手术时间（12.16±3.72）min，手术出血量（10.23±4.18）mL，未发生阴道后壁坏死，直肠损伤和血肿等并发症。

解剖学疗效：术后BP点均位于正常位置（-2.5±0.4）cm 28例，治愈率100％。

下腹坠胀及排便情况：患者术前均有不同程度的下腹坠胀、排便不畅情况，于术后1个月消失6例，术后3个月消失19例，术后6个月消失3例。

性生活质量：术后性生活质量提高26例，性感受无影响，轻度性交疼痛2例。

讨论

阴道直肠筋膜损伤和薄弱是造成阴道后壁脱垂的主要原因，是由肛提肌与直肠筋膜等组织的松弛或损伤所造成，阴道四周的肌肉和韧带使其保持一定张力，但由于分娩等原因，耻尾肌、直肠、阴道筋膜或泌尿生殖膈等盆底支持组织受损并且未能修复，从而造成患者的盆底肌力减退，韧带松驰，黏膜皱壁减少，直肠向阴道中段逐渐膨出，因此会伴有阴道松弛；长期便秘的患者，由于排便时向下屏气及年迈体弱等因素影响，也容易加剧阴道膨出的程度，不同程度的临床表现也不尽相同，轻者多无不适症状，重者自觉下坠感，腹痛甚至发生排便困难情况，手术是有效的治疗方法，其关键是要加固阴道直肠筋膜。目前，基于女性盆底理论特点是盆底整体理论，吊床学说，阴道支持理论的提出，突破性地发展盆底修补和重建手术，同时对现代女性盆底重建外科学的理论奠定了基础，即修补缺陷（repair），恢复解剖（restroation），重建结构（reconstruetion）的“3R”手术原则[1]。近年来，由于人工合成补片存在侵蚀等可能，发生并发症后取出困难，技术原因，价格问题等，限制了在基层医院推广使用补片治疗盆腔缺陷的修补手术。王雪朋、仲莉莉报道的阴道后壁桥式修补术的临床应用[2]，更是体现了“重建”盆底支持结构这一新观念，其摒弃了传统阴道后壁修补术切除多余阴道黏膜的方法，为支撑加固盆底筋膜张力的作用，将膨出的阴道黏膜折叠缝合形成“桥”。本文在缝合技术上将锁扣式缝合改良成连续缝合，起到了更好的止血效果，缝合结束后创面基本无渗血。术中为使其重叠缝合而不切除阴道黏膜组织，由于创造出新鲜创面，不留死腔，从而防止术后血肿的形成[3]。且将切口上下缘左侧黏膜皮瓣横形切开，完全不切除患者的阴道黏膜，用自身阴道黏膜重建“桥”，由于自身阴道黏膜解剖位置、组织相容性良好，体现了利用自身组织行修补填充的优越性[4]，切口两端，缝合于对侧耻骨肌肉上加强了盆底组织筋膜的支撑功能和张力，更有效地防止术后阴道后壁膨出复发[5]。以往报道的“桥式”修补术是将直肠黏膜间断缝合或直肠筋膜“U”形缝合，本文将其膨出的直肠根据膨出程度分次荷包缝合直肠筋膜层，与修补膀胱膨出的方法雷同，28例术后随访，手术成功，效果良好，与文献报道中阴道桥式修补术由于仅将阴道直肠黏膜及阴道后壁部分分离[6]，因而可明显缩短手术时间，减小术中出血，从而有利于手术术后的恢复，为避免直肠损伤，在阴道后壁黏膜切开前对黏膜全层下方注入生理盐水而形成“水垫”，本文阴道后壁组织未分离到直肠黏膜，只打开阴道直肠间隙，解剖清晰，手术时间短，出血更小。28例患者术后性生活质量提高，与文献中效果高度吻合。

综上所述，经过改良的阴道后壁桥式修补术保留阴道完整性，加固了直肠筋膜，再加上“衬垫”的支撑作用，使临床疗效更好。术后随访6个月，治愈率高，对于轻中度阴道后壁膨出患者疗效确切，与国内外学者报道的治愈率98.2％相似[7]，但对于重度阴道脱垂患者疗效尚待探讨。阴道后壁改良桥式修补术具有手术范围小，创伤小，手术时间短，术后感染小等特点，值得临床推广。

[1]周慧梅,米兰,朗景和.生物补片用于阴道后壁修补术的近期效果初讨论[J].现代妇产科进展,2008,17（1）：49-51.

[2]王雪朋,仲莉莉.阴道后壁膨出桥式修补术的临床应用[J].中国现代医疗杂志,2012,14（7）：90-91.

[3]张金梅,魏红.改良式阴道前后壁修补术在临床中的应用[J].中国临床医生,2014,42（2）：61.

[4]谢静燕,李玉娟,刘艳波,等.自身组织“桥”式修复术与传统阴道后壁修复术治疗阴道后壁膨出的比较[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24（8）：620-621.

[5]评初诊.阴道后壁桥式修补术与传统术式治疗阴道壁膨出疗效对比分析[J].临床研究,2012,2（10）：220.

[6]黄志刚,王少芳.阴道后壁桥式缝合术60例临床分析[J].现代医药卫生,2012,26（10）：1503.

[7]孙智晶,米兰,朗景和.阴道后壁“桥式”修补术53例临床分析[J].实用妇产科杂志，2008,24（4）：241-243.

Analysisof 28 casesof im proved vaginalposterior wallbridge repair

Zhao Xiaoxia
The People's HospitalofYunlong County in DaliState,Ynnan Province 672700

Objective：To discuss Using self prolapse vaginal posteriorwall as bridge of posteriorwall prolapse repair,at the same time strengthening small purse bulging of rectum,and observing its effectiveness and safety.Methods：28 patientswith vaginalwall prolapsewere selected from January 2012 to March 2014,using themodified bridge repair treatment,observing the operation time，bleeding volume,follow-up,objectively evaluating the effects of operation.Results：28 cases of the operation were successful，operation timewas（13.16±5.32）min,operation hemorrhagewas（8.18±4.16）mL,no operation complication,postoperative BP points were located in the（-2.6±0.4）cm,associated symptoms disappeared or improved,following up of 1,3,6 months，the urinate，defecate was normal,no constipation symptoms,no recurrence occurred.Conclusion：Improved bridge repair in the treatment of posterior wall of the vagina is safe,effective,simpleand economic,has shorter operation time,less trauma,low cost and easy operation,no recurrenceadvantages.Itisworth to popularize in the clinicalapplication in basic hospital.

Vaginalwall；Improved bridge；Repair

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.37