后腹腔镜下解剖性肾上腺切除术15例临床分析

龚国柱 赵琨 付琮553000贵州六盘水水城矿业（集团）公司总医院泌尿小儿外科

后腹腔镜下解剖性肾上腺切除术15例临床分析

龚国柱 赵琨 付琮
553000贵州六盘水水城矿业（集团）公司总医院泌尿小儿外科

目的：总结后腹腔镜下解剖性肾上腺切除术治疗肾上腺区肿瘤的临床经验。方法：收治行后腹腔镜下解剖性肾上腺切除术患者15例，回顾性分析其临床资料。结果：15例均手术成功。无中转开放手术，无严重并发症发生。结论：后腹腔镜下解剖性肾上腺切除术治疗肾上腺区肿瘤切除具有创伤小、出血少、并发症少、疼痛轻、康复快、住院时间大大缩短等诸多优点，成为肾上腺区肿瘤的最宜选择的手术方法。

后腹腔镜；解剖；肾上腺疾病；肿瘤

肾上腺手术是泌尿外科手术中的难点。2011年6月-2014年10月行经腹膜后腹腔镜下解剖性肾上腺切除术治疗肾上腺区因体检或与肾上腺疾病相关原因检查而发现的肾上腺肿瘤15例，治疗效果非常满意，现报告如下。

资料与方法

本组患者15例，男7例，女8例；年龄32～59岁，平均43岁。其中健康体检时发现无功能腺瘤5例，因其他疾病就诊行CT检查发现原发性醛固酮增多症（原醛症）3例，嗜铬细胞瘤2例，肾上腺髓样脂肪瘤2例，肾上腺囊肿3例；15例手术中，病变位于左侧9例，右侧6例，肾上腺肿瘤或结节直径1.5～4.5 cm，平均2.0 cm。临床表现为高血压5例，血压范围（160～210）/（110～150）mmHg，平均180/120mmHg。3例患者血生化检查示低血钾，2例表现为稍有下肢乏力症状。余患者无明显症状。

术前准备：手术前常规检查各个脏器的功能，定位诊断依靠B超、CT和MRI诊断，均发现占位性病变。在手术前给予利尿药螺内酯控制血压，对于原发性醛固酮增多症患者，对其进行1周左右时间的用药，将紊乱的电解质给予纠正。于手术前1 d对皮质醇症的患者补充皮质激素；服用α受体阻滞剂来控制嗜铬细胞瘤患者的血压，对于个别患者加用心得安，时间1～2周，使其扩容充分。实性无功能性肾上腺肿瘤的患者如果术前不能完全排除嗜铬细胞瘤，做术前准备时则依照嗜铬细胞瘤患者手术进行。其余患者内分泌检查结果均在正常范围。

手术方法：患者均采用气管插管全麻，建立多条输液通道，取健侧卧位，抬高腰桥并伸直患侧下肢以增加后腹腔操作空间。首先作一长约1.5 cm横切口在患侧腋后线12肋缘下，钝性分开腰背筋膜及肌肉，手指从上至下伸入，从后至前将腹膜推向前内侧，形成腹膜后腔隙。放入用乳胶指套自制球囊扩张器进行扩张，注水350～500mL，持续时间3～5min，之后放掉水，并取出自制球囊扩张器，慢慢将示指探入已扩张的腹膜后间隙，并在腋中线髂棘上2 cm处及腋前线肋缘下处分别插入10mm和5mm 的Trocar各1个。将腹腔镜观察镜头放置于腋中线髂棘上切口，将其他相应的腔内操作器械放置于其余2个切口。然后用丝线缝合切口部分使其密闭，从而避免漏气。充入二氧化碳气体保持压力维持在12.0 mmHg左右。进入腹膜后腔，观察有无损伤。辨认腰大肌后清理腹膜后脂肪，用超声刀进行腹膜的游离，Gerota筋膜外的脂肪组织，将脂肪堆积于髂窝处［1］，然后沿腰大肌纵行切开，将肾周筋膜分离，上至膈下，在肾脏前层Gerota筋膜与内上方的肾周脂肪囊之间的平面向内上方分离，找到外露的肿瘤表面或者肾上腺，然后沿肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层Gerota筋膜之间向上分离，与之前分离的层面会合后，再向内分离直至肾上极内侧。肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间作为最后的分离层面，紧贴肾上极表面先向内上方，再向内下方分离，主要分离肾上腺底部。基本显露出肾上腺及肿瘤，将一侧肾上腺给予全切除术。切除右侧时，沿下腔静脉外缘向上分离找到肾上腺中央静脉，而左侧则在肾蒂上方分离找到肾上腺中央静脉，用Hem-o-lock夹双重结扎后切断［1］。采用超声刀对肿瘤或肾上腺进行全切除术，电凝止血，放置止血棉。取出切除组织，放置引流管1根，拔除Trocar，将切口进行缝合。

结果

15例手术均获得成功，无严重并发症发生。切除肿瘤直径20～35mm，平均25mm。手术时间平均60min左右。术中出血量平均50mL，无一例在术中进行输血。患者在术后第2天则恢复进食，同时可下床活动，术后1～2 d拔除引流管。术后住院3～8 d，3例腹膜穿孔，未予特殊处理。术前有高血压的5例患者3例在术后1周内血压恢复正常。2例术后高血压症状较术前好转，口服降压药物量明显减少，所有患者血钾恢复正常。1例切口感染，对症处理后缓解。病理检查报告证实诊断。术后随访5～12个月，平均7个月。术后随访显示肿瘤局部再无复发。不正常的血压全部恢复到正常。

讨论

肾上腺右侧贴近肝脏和下腔静脉，左侧贴近胰腺末端，两侧上部紧贴膈肌，周围血行丰富，质脆，周围组织与腺体组织紧密结合，传统开放性肾上腺手术是泌尿外科中难度大、风险高的手术。后腹腔镜技术已日臻成熟，现已广泛被应用［2］。但由于后腹腔镜手术操作空间较小，周围脂肪多，缺乏清晰的解剖标志，手术难度同样很大，关键是入后腹腔后一定仔细辨认侧腹膜反折、肾周筋膜、腰大肌等重要的解剖标志物，本组手术均获得成功。

我们体会：①入后腹腔辨认解剖标志后：清理腹膜后脂肪要彻底。应注意游离后腹膜时不能撕裂腹膜，否则会使气体漏入腹腔从而影响暴露效果。如要将腹膜撕裂，小裂口缝合或扩大裂口，避免裂口成活瓣，气体入腹腔致后腹腔空间狭小。若腹膜破裂空间狭小，可再另插入5mm Trocar帮助显露。②肾周筋膜纵向切开范围要够：分离紧贴相对无血管间隙［3］。③见到肾上腺组织及肿瘤应尽量采用钝性分离法，紧贴瘤体表面游离，游离时切忌直接钳夹腺体或肿瘤组织避免钳夹造成腺体破裂创面渗血，尽可能分离时适当远离肾上腺或瘤体组织，同时减少用吸引棒等钝性器械进行牵拉分离，保留肾上腺表面具有少量脂肪结缔组织，保持术野清晰。④术前要积极做好各种准备，首先控制好血压，进行扩容，同时纠正电解质平衡，等到患者血压平稳正常后才能实施手术。手术中则需要麻醉师的积极配合，作好动静脉置管，对中心静脉压进行仔细观察，并建立多条静脉通道，备好肾上腺素及酚妥拉明等药物，保证手术中血压平稳无大波动。

总之，在操作实践中认识到进行后腹空镜下解剖性后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术时要严格按照解剖层次、重视解剖标志进行手术，手术的成功率很高，同时兼有术中出血少、并发症少、视野清晰等优点，成为肾上腺肿瘤的标准手术方式，得到推广和临床应用。

［1］邱剑光,高新,湛海伦,等.后腹腔建立扩大与整理技术的临床解剖学研究［J］.中国临床解剖学杂志,2005,23（6）：627-630.

［2］张旭,叶章群,宋晓东,等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较：附93例报道［J］.中华泌尿外科杂志, 2002,23（6）：332-334.

［3］张旭.解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧［J］.临床泌尿外科杂志,2007, 22（8）：561-564.

Clinicalanalysisofanatom icaladrenalectomy under retroperitoneoscopy in 15 cases

GongGuozhu,Zhao Kun,Fu Cong
DepartmentofUrology Pediatric Surgery,Guizhou LiupanshuiShuichengMining（Group）Company GeneralHospital553000

Objective：To summarize the clinical experience of anatomical adrenalectomy under retroperitoneoscopy in the treatmentofadrenalarea tumor.Methods：15 patientswith anatomical adrenalectomy under retroperitoneoscopywere selected.The clinical datawere retrospectively analyzed.Results：15 caseswere successfuloperation.Therewas no conversion to open operation, no serious complications occurred.Conclusion：The anatomical adrenalectomy under retroperitoneoscopy in the treatment of adrenal area tumor hasmany advantages,such as less trauma,less bleeding,less complications,less pain,quick recovery,greatly shortened hospitalization time.Itis the easiestchoice ofoperationmethod foradrenalarea tumor.

Retroperitoneoscopy；Anatomy；Adrenaldisease；Tumor

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.23.34