人工髋、膝关节置换术后隐性失血的机制及影响因素研究进展

高延伟716000陕西省延安市人民医院

人工髋、膝关节置换术后隐性失血的机制及影响因素研究进展

高延伟
716000陕西省延安市人民医院

人工髋、膝关节置换术是治疗髋膝关节终末期疾病的有效方式，但术后常出现血红蛋白下降程度与显性失血不符的现象，这是由于隐性失血所导致的。隐性失血是髋、膝关节置换术后贫血的主要原因，可严重影响临床疗效，且易被忽视。目前对于其机制尚不十分清楚。本文就全髋关节置换及全膝关节置换术后隐性失血的发生机制、影响因素进行综述，以期为髋、膝关节置换术后的治疗和预防提供一定的帮助。

膝关节；髋关节；关节成形术；隐性失血

人工膝关节置换术（Totalknee arthroplasty，TKA）和髋关节置换术（Total hiparthroplasty，THA）是治疗髋、膝关节破坏性疾病的有效治疗方法。患者在术后会出现严重的血红蛋白降低现象，影响术后功能恢复[1]，发现在TKA和THA术后存在隐性失血（hiddenbloodloss，HBL），是造成术后贫血、关节功能恢复欠佳的主要原因之一，且在临床中常常被忽视。因此，本文对HBL的机制、影响因素作综述。

隐性失血的机制

HBL的发生机制尚未明确，目前认为与以下几方面有关：①血液进入组织间隙：McManusKT等认为由于术中扩髓、假体挤压等原因，使得毛细血管床异常开放[2]，围手术期大量血液进入组织间隙和停留在关节腔内，造成血红蛋白水平下降，导致HBL的发生。②溶血：张波等[3]认为创伤、麻醉等刺激使体内产生大量氧自由基，引起细胞膜脂质过氧化反应，通透性增加，细胞肿胀破裂，发生溶血。③红细胞损伤：BaoN等认为TKA、THA术中操作会造成髓腔压力增高[4]，使髓腔内脂肪小滴进入血循环，形成游离脂肪酸，游离脂肪酸中的亚油酸可诱导机体产生大量活性氧，引起红细胞急性损伤，造成溶血。④脂肪栓塞：丛宇等发现TKA、THA术后脂肪栓塞发生率高，HBL与血浆游离脂肪酸呈正相关，HBL可能是脂肪栓塞所致的一种病理现象，这一机制还有待进一步研究证实[5]。⑤其他途径：骨科以外的疾病引起的失血，最常见的为应激性溃疡所致的消化道出血。

影响因素

个体因素：目前多数学者认为，去除男女血容量差异后，HBL百分比在两性之间无差异，年龄作为HBL的影响因素，目前还存在一定争议，部分学者认为年龄与术后失血和HBL相关性不大，但袁磊等[6]认为年龄是HBL的明确影响因素之一，特别是在70岁以上的患者中。他们认为老年患者软组织松弛、肌肉萎缩，出血易进入组织间隙，加之高龄患者血液处于高凝状态，进入关节腔和组织间隙的血液未能及时流出便已凝固，HBL增加，输血率也明显升高，因此对于高龄患者，应严密监测生命体征及血红蛋白变化情况。

止血带：多数学者仍支持在TKA术中使用止血带，认为应用后可减少术中显性失血，但LiB等发现全程使用止血带后，长时间压迫[7]，松开后组织缺血再灌注并激活纤溶系统，易导致HBL增加，由此学者们提出了多种术中释放止血带的方法，但目前尚不能证实术中释放止血带可明显减少HBL。因此笔者认为止血带的使用可能是TKA术后HBL增加的影响因素。

引流管：留置引流管是TKA、THA术后的常规操作，可减少血肿形成，但可能会降低关节灵活性、减少局部组织灌注，并减弱止血作用，使总出血量和HBL均增加，但KeskaR等[8]观察到未留置引流管总失血量和HBL也没有明显降低，因此目前对于TKA、THA术后是否留置引流管以及其对HBL的影响均存在争议。由于松开止血带后出血的高峰在术后4h内，近年来很多学者倾向于对引流管进行短暂夹闭，但Liu等[9]对不放引流管、负压吸引和夹闭4h进行比较发现，夹闭4h后仅减少术后引流量，不能减少HBL[9]，而负压引流法却明显减少HBL，因此目前对于引流管的使用尚无统一认识。笔者认为引流管可能是HBL增加的重要影响因素。

自体血回输：自体血回输包括术前自体血预存、术中血液稀释回输、术后引流血回输等，在行TKA、THA时多选择采用自体血回输，可减少机体红细胞丢失，维持有效循环血量和胶体渗透压，并试图提高术后Hb，MonsefJB等发现采用自体血回输后，术后Hb并未增加，围手术期总失血量和HBL均明显增加[10]。但有学者研究认为HBL在自体血回输后患者总失血量中的比例无明显差异，并未增加输血率和输血量，所以不能认为自体血回输导致HBL增加[11]。笔者认为，自体血回输是HBL增加的影响因素，但可能不是增加HBL的主要原因。

抗凝药物：TKA、THA术后下肢DVT是最主要且最危险的并发症之一，常规使用抗凝药物预防DVT已形成共识，但应用抗凝药物后会在一定程度上增加总失血量，对于是否增加HBL，目前尚存在争议。一般认为口服阿司匹林对HBL的影响不大，肝素类特别是低分子肝素可明显增加HBL及输血率，利伐沙班作为高选择性抗凝剂同样会使HBL增加，但似乎比低分子肝素对HBL的影响小，与依诺肝素相当。因此抗凝药物是HBL增加的影响因素，应合理选择并使用抗凝药物，密切观察Hb、Hct的变化，充分重视HBL的存在，及时补充血容量。

病因及手术方式：病因和手术方式的差异对HBL均存在不同程度的影响。目前认为无论是TKA还是THA，类风湿性关节炎患者与OA患者相比，HBL和总失血量差异不大，石士平等[12]发现就膝关节而言，OA程度越重，HBL越多；LiuX等[13]认为就髋关节而言，HBL与骨折类型密切相关。此外，不同手术入路、假体类型的选择及置换方式、关节囊的保护与切开、假体的覆盖程度等均是影响HBL的影响因素。因此应根据不同疾病种类选择不同的术式及合适的假体，合理操作、严格止血、减少向周围肌间隙渗血机会，降低HBL。

总结和展望

HBL可严重影响关节置换的临床疗效，应引起广大临床医生的高度重视。目前对于其发生机制尚不十分清楚，本综述笔者认为除溶血和血液进入组织间隙外，氧化应激反应和游离脂肪酸对HBL的作用机制可能是未来的研究方向之一。此外，年龄、引流管、止血带、抗凝药物、自体血回输及手术方式等可能是HBL增加的影响因素，对这些影响因素更加深入的认识以及如何通过多种有效方法进行综合处理，从而降低HBL的产生，将是今后的研究重点。

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Theresearchprogressofthemechanismandtheinfluencingfactorsofthehiddenbloodlossafterartificialhipreplacementsurgery

GaoYanwei
ThePeople'sHospitalofYananCity,ShanxiProvince716000

Artificialhipandkneearthroplastyaretheeffectivetreatmentforthetreatmentoftheend-stagediseaseofthehip andkneejoint,however,afteroperation,thedegreeofhemoglobindeclineisnotconsistentwiththedominanthemorrhage,whichis duetothehiddenbloodloss.Thehiddenbloodlossisthemainreasonforanemia,itcanseriouslyaffecttheclinicalcurativeeffect，anditiseasytobeignored.Atpresent,itsmechanismisnotveryclear.Inthispapertheauthorsummarizesthemechanismandthe influencingfactorsofthehiddenbloodlossaftertotalkneearthroplastyandtotalkneearthroplasty,toprovideacertainhelpfor thetreatmentandpreventionafterhipkneereplacementsurgery.

Kneejoint；Hipjoint；Arthroplasty；Hiddenbloodloss

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.2