嘉定区“3+2”模式助理全科医生职业能力培养路径研究

王春梅，朱堃，陈颖敏，翟怡，黄旭元，秦建晔

上海市嘉定区中心医院，上海 201800

为解决“看病难、看病贵”问题，国家以发展社区卫生服务为着力点，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》指出：建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点。全科医生数量不足成为了制约基层卫生服务进一步发展的主要瓶颈之一[1]。上海市《关于印发＜上海市社区卫生服务机构设置和编制标准实施意见＞的通知》，各社区服务中心按每万名居民配备4～5名全科医生，按2300万常住人计算，上海应配备9200名全科医师[2]，而目前上海市基层医务人员总数少、学历层次低，远远不能满足新的医改政策的实施和广大人民群众日益增长的健康需求。如何在短期内培养一批“下得去、留得住、干得好”的合格全科医生，是医学教育面临的一个重要课题。该课题组着眼“3+2”模式执业助理全科医生培养，对其职业能力的可持续发展培养路径进行实践和探索。

1 上海市助理全科医生培养背景和优势

1.1 全科医生培养模式分析

现阶段农村社区全科医生的来源途径主要有毕业后教育（规范化培训）、岗位培训（转型教育）、成人学历教育、学历教育和继续教育培养模式[3]。前4种培养模式目前无法达到全科医生质和量的要求，规范化培训模式，即“5+3”模式是我国全科医生培养的主流模式或者说是惟一目标模式，然而有调查显示，“5+3”模式培养后的全科医生因培训周期长、职业期望值高，对从事全科医生职业认同度低。2012年对参加上海市6家全科培训基地共76名2012级全科在培人员调查，培训结束后首选进入二、三级医院的比例（39.5%）超过了首选社区卫生服务中心的比例(35.5%)[4]。培训后学员们具有择业自主权，“5+3”模式全科医生的培养陷入了“下不去”的困境。因此对全科医生的培养迫切需要“适宜性”和“本土化”，如何才能培养一批真正“下得去、留得住、干得好”的合格全科医生，是值得从事全科医学教育部门深入思考的问题。

1.2 上海市助理全科医生培养背景

为解决上海市乡村医生短缺问题，2007年上海市人民政府委托原上海市医药高等专科学校（下称医高专，现已升级为上海健康医学院）为上海市郊区定点培养乡村医生，生源为上海市各郊县应届高中毕业生，以实现“本土化”。嘉定区中心医院作为医高专附属医院承担乡村医生培养的后两年临床课带教和实习带教任务。近年来已培养毕业乡村医生499名，目前已全部工作在各社区站点，初步缓解了本地区乡医紧缺状况。

1.3 本地区助理全科医生的培养优势

首先，助理全科医生从生源选择上均为本地区应届高中毕业生，实现了助理全科医生培养的“本土化”，他们毕业后均回到他们熟悉的家乡工作，对当地的风土人情、生活习惯和政策保障十分清楚，对当地父老乡亲有着深厚的感情。其次，学生从入学时即有明确的就业目标，职业定位清晰，利于学校教育课程设置和教学目标的实现。加上政府部门在培训过程中的政策支持和资金保障，可成功实现“下得去、留得住”的培养目标。

1.4 嘉定区“3+2”模式助理全科医生规范化培训目标

为实现助理全科医生“干得好”，2012年嘉定区在全国率先开展“3+2”模式助理全科医生规范化培训试点工作，指定嘉定区中心医院联合嘉定区疾病控制中心和6家社区卫生服务中心为嘉定区助理全科医生培训基地，首届招录嘉定籍2011届医高专3年制专科（乡医方向）毕业生30人，入培前均已取得上海交大医学院成人继续教育学院本科夜大入学资格，且有半年的社区或站点工作经验，在完成规范化培训2年期间须同时完成交大医学院本科夜大全部课程的学习，以达到同时提升学历的目的，通过培训，在取得助理执业医生资格后可获得相应岗位的事业编制。学员在培训过程中由政府支付学费，在规范化培训阶段由单位发放工资等，一系列的优惠政策和保障机制使培训工作得以顺利开展。

2 嘉定区“3+2”模式助理全科医生培养过程、路径

学生入学后完成3年专科医学（乡村医生方向）教育，毕业后按协议到社区卫生服务中心或站点工作半年，半年后参加嘉定区中心医院“3+2”模式的助理全科医生规范化培训2年，按培训细则要求完成规定培训后参加结业综合考核，考核合格由上海市卫计委发放助理全科医生培训合格证书。规范化培训2年中须通过全国执业助理医生考核，并完成上海市交大医学院成人继续教育学院本科阶段要求的全部课程学习。

2.1 政府政策保障，院、校合作共同完成教育计划

上海市助理全科医生培养由上海市教委、嘉定区政府、嘉定区卫计委等多级领导部门提供政策支持和财政资金的投入；院、校联合办学共同完成专科阶段基础课和临床课及实践课程的教授和学习；规范化培训阶段医院和社区卫生服务中心联合，完成规范化培训阶段的理论授课和临床与社区轮转计划的实施和落实。学生入学第1年在医高专完成基础课程学习，学校根据助理全科医生未来工作内容和特点，设置相应的课程，并适当调整教学内容。第2、3年开始进入医院完成临床课教学和实习带教。第4年社区工作半年后，参加嘉中心医院“3+2”模式的规范化培训，学员参加规范化培训同时，完成交大医学院成人本科学历教育课程。

2.2 专科教育阶段

全科医生是基层健康的“守门人”，肩负着的“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体的服务重任，根据培训要求毕业后2年内必须通过国家助理执业医生考试，所以，专科阶段临床课教学着重针对多发病、常见病等基础疾病诊疗能力的教育和培养，注重养成系统化的临床思维能力，强调自学和学习主动性的培养，以养成终身学习的习惯。全科医生必须实现自我培训的最终目的[5]。

2.3 完成交大医学院成人本科学历教育

完成医高专专科教育阶段学生，在参加工作岗位半年时间里，均参加上海市交大医学院成人教育学院的专升本班入学考试，通过考试的学员方可进入嘉定区中心医院接受为期2年的规范化培训，培训同时完成交大医学院专升本班课程学习，规培2年中同时达到学历的提升，为职业生涯的进一步发展打下基础。

2.4 根据学员岗位需求，突出培训重点

规范化培养阶段，在专科教育的基础上，注重知识面由窄到宽，知识点培养由浅入深，结合交大医学院夜大理论教学课程，根据助理全科医生培训细则要求，精心编排轮转计划，增加选修部分时间，让培训学员根据自身岗位特点，选择相应科室增加轮转时间；推行导师组带教制度，满足不同岗位学员的培训需求；增加门急诊轮转带教时间，提高对危重症识别和处理的能力，增强转诊指征把握的能力，增加慢病管理知识的培养，使其具备“上下结合”的能力。加强医院和社区师资培训和学员间的联动机制,每月中心医院专家定期社区服务中心坐诊,熟悉基层工作内容和状况，社区带教老师每月定期参加中心医院查房和病例讨论，医院定期组织全科沙龙病案讨论，增加学员与带教之间的互动。提高专科医师对全科医学与全科医师的认识，增强全科理念，强调全科医师、专科医师密切配合，形成对疾病的环状管理[6]。

3“ 3+2”模式助理全科医生的培养结果

嘉定区中心医院自2007起至今已培养乡村医生499人，完成两届“3+2”助理全科医生共64人的规范化培训，60人通过结业综合考核，现已在各社区服务中心或站点工作，医院现有在培人员56人。培训过程中，参加执业助理医生考试合格率：第一届86.7%；第二届91.2%；近二年执助考技能合格率均为100%，其合格率远高于本市和全国的平均水平。目前培训后学员均已充实到各社区服务中心及其所属站点，初步缓解了本地区基层卫生服务中心人员匮乏状况。嘉定区“3+2“助理执业医生培训模式所取得的成果得到了上海市卫生计划委员会高度评价，近期此模式将在上海市全面推广，最终建立起一个城乡结合、上下结合、急慢结合、防治结合的医疗卫生服务体系。

4 助理全科医生培养的思考与体会

医改已进入深水区，迫切需要建立一支城乡结合、上下结合、急慢结合、防治结合的医疗卫生服务体系，而处于基层卫生服务网底的全科医生正是实现这一目标的中间桥梁，培养教育好这支队伍是实现新医改政策的着陆点。在培养这支队伍过程中，从生源选择，配套教材的编写，教学计划的制定，全科师资的培训，到规范化培训的实施，全科医生定期考核制度的建立等，都需求国家层面支持并制定一系列相关政策、制度来保障。随着新医改政策的实施，老年化人口的急骤增加，人们的保健需求、居家养老需求不断扩大，迫切需要培养一批符合时代要求的合格的全科医生。全科医生的培养离不开继续医学教育，要重视并建立现代社会继续医学终身教育体系[7]。全科医生的继续教育制度是这支队伍职业能力持续提高的保证，须要国家层面的政策支持和实施，建立全科医生准入和待遇机制，以保证这支队伍能真正起到基层卫生健康守门人的作用。

[1]虞红.我国全科医生培养模式现状探讨[J].中国实用医药，2012,7(17):265-266.

[2]张勘.上海建立住院医师规范化培训制度的背景和意义[C].上海市住院医师规范化培训医教干部、临床师资培训班学习资料，2015.

[3]肇丽群,李雅娟.现阶段我国全科医生培养模式探讨[J].续医学教育,2003,6(3):26-27.

[4]顾杰,陆璇,陈颖敏,等.上海市助理全科医生培训（3+2模式）和全科医生规范化培训（5+3模式）学员职业认知的调查比较[J].中华全科医师杂志,2013,12(9):717-721.

[5]王仲.三甲医院在全科医生培养方面的作用及其问题[J].中华全科医师杂志,2011,10(11):794-795.

[6]丁静,黄凯.全科医生人才培养中的问题及对策研究[J].全科医学教育研究,2013,16(4):1140-1141.

[7]章成斌.定向培养农村社区全科医生的探讨[J].中华医院管理杂志,2012（2）：104-106.