痛风伴轻度肾功能不全45例临床治疗分析

刘肖群 凌志雄

痛风伴轻度肾功能不全45例临床治疗分析

刘肖群 凌志雄

目的探索研究针对痛风伴轻度肾功能不全患者进行治疗的方法。方法收集45例痛风伴轻度肾功能不全患者作为研究对象，应用多种药物小剂量联合止痛并加用别嘌醇片降尿酸进行治疗，将治疗前后痛风性关节炎急性发作及肾功能改善等情况进行对比。结果治疗1周后95%患者关节红肿及疼痛已缓解；患者治疗2周后的C反应蛋白以及血沉相关指标均显著低于治疗前(P＜0.05)，下降到正常范围。治疗年及1年时血清尿酸水平明显减低(P＜0.05)；血肌酐和血尿素氮稍下降，但差异无统计学意义。结论应用多种药物小剂量联合止痛并加用别嘌醇片降尿酸对痛风伴轻度肾功能不全患者进行治疗，可以有效控制痛风性关节炎急性发作并维持肾功能保持稳定。

高尿酸血症；痛风性关节炎；小剂量；肾功能不全

受目前社会物质文明的发展及生活方式改变影响，高尿酸血症及痛风的发生在多地的流行病学调查中有逐年上升趋势，而且高尿酸及痛风的发生往往伴有高脂血症、脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、超重、肥胖、肝肾功能的受损[1-2]。该病对患者的健康和生命质量造成严重威胁。寻求有效的治疗措施，对于促进患者预后具有积极意义。我院积极探索研究针对痛风伴轻度肾功能不全患者进行治疗的方法，取得了有价值的临床经验，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010～2014年东莞市第八人民医院共收集45例痛风性关节炎并经血肌酐检查有轻中度升高，经中国简化MDRD公式计算肾小球滤过率eGFR在90～30 mL/（min·1.73 m2），处于CKD 2～3期患者，其中男43例，女2例，年龄25～78岁，平均(45.2±5.6)岁。排除糖尿病肾病、狼疮性肾炎等原有肾病的患者。入组标准：（1）按1977年美国风湿病学会(ACR)诊断标准确诊痛风性关节炎并经中国简化MDRD公式计算肾小球滤过率eGFR在 90～30 mL/（min·1.73 m2），处于

CKD 2～3期。（2）急性痛风发作次数＞3次/年，病程＞2年。（3）排除原发性肾小球肾炎、狼疮肾炎、糖尿病肾病等原有肾病的患者。（4）无严重的消化性溃疡及消化道出血，无严重的脏器损伤。45例患者来诊时都非第1次痛风发作，一般病程＞2年，病史中80%患者第1次发作以第1跖趾关节起病，再次发作时有以踝关节、膝关节、手第1掌指关节等发病。有50%患者经超声检查有肾结石，20%伴有轻度高血压，70%伴有高脂血症，20%伴糖耐量异常。

1.2 方法 45例患者在痛风发作时采用3种药物强的松、秋水仙碱、西乐葆小剂量联合控制痛风性关节炎急性发作，具体用药方法：强的松10 mg/d，3 d；秋水仙碱0.5 mg/d，视关节情况应用2周～1个月；西乐葆200 mg/d，1～2周；在急性发作后1周，关节症状基本控制情况下加用降尿酸别嘌醇治疗，起始量0.2 g/d，分2次，视尿酸下降情况调整剂量，待血尿酸降至360 μmol/L以下后逐渐减量为0.1 g/d维持，控制血尿酸稳定300～360 μmol/L。若发生过敏反应，立即停药，并按药物过敏进行相应处理。每3个月复查血尿酸及血肌酐、肝功情况，治疗前后对比关节疼痛发作情况，血尿酸及血尿素氮、血肌酐情况。

1.3 检验方法 治疗前后清晨空腹采静脉血，每3个月采用生化室全自动生化仪检测患者的血尿酸、血肌酐、尿素氮水平。

1.4 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料采用“±s”表示，治疗前后比较采用配对t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 痛风性关节炎发作情况 45例患者经3 d三联小剂量药物联合治疗后80%患者关节疼痛明显缓解，红肿大部分消退，3 d后停用强的松，继续服用西乐葆200 mg/d和秋水仙碱0.5 mg/d，1周后95%患者关节红肿及疼痛已缓解。

2.2 血沉及C反应蛋白变化情况 患者治疗2周后的C反应蛋白以及血沉相关指标均显著低于治疗前(P＜0.05)，下降到正常范围。加用别嘌醇片控制血尿酸后45例患者在1年观察，期中未出现痛风的急性发作。见表1。

表1 45例患者血沉及C反应蛋白治疗前后情况比较(±s)

表1 45例患者血沉及C反应蛋白治疗前后情况比较(±s)

时间 例数 CRP(mg/L) ESR(mm/h)治疗前 45 68.0±12.1 30.0±7.5治疗2周 45 3.5±1.6 6.0±2.5 t值 35.450 20.364 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 每3个月复查血尿酸等情况，期间根据血尿酸情况调整别嘌醇用量，治疗半年及1年时血清尿酸水平明显减低，差异有统计学意义(P＜0.05)；血肌酐和血尿素氮稍下降，差异无统计学意义。见表2。

表2 45例患者治疗前后血肌酐、血尿酸等各项指标变化比较情况(±s，n=45)

表2 45例患者治疗前后血肌酐、血尿酸等各项指标变化比较情况(±s，n=45)

注：与治疗前比较，aP＜0.05

指标 BUN(mmol/L) SCR(μmol/L) UA(μmol/L)治疗前 15.0±6.1 198.0±43.0 545.0±56.0治疗3个月 14.0±6.6 200.0±34.0 360.0±55.0治疗半年 11.0±6.7 189.0±63.0 320.0±45.0a治疗1年 12.0±7.0 190.0±48.0 325.0±52.0a

3 讨论

痛风是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病，长期高尿酸血症导致大量尿酸盐沉积在关节，引起痛风发作，严重影响患者的生活质量。而尿酸盐沉积在肾小管间质，可导致尿酸性肾病，加速肾功能恶化，肾功能恶化后，尿酸排泄进一步减少，形成恶性循环。原发性高尿酸血症和痛风是多基因遗传性疾病，高尿酸血症和痛风的发生是环境与基因相互作用的结果[3]，生活上不能控制饮食及实行运动减重等措施，导致痛风反复发作。痛风急性发作的药物治疗以及缓解期是否需要长期的降尿酸治疗存在不同的观点。

痛风的急性发作需尽早使用药物控制炎症，证明有效的药物包括激素、秋水仙碱、NSAID类抗炎药等，对上述止痛效差的可应用人抗白介素-1 β单克隆抗体。如何更好应用现有的控制炎症药物治疗痛风的急性发作，减少药物的副作用，需要更多临床循证依据和指南[4-5]。本研究中45例患者采取多种药物小剂量联合止痛，能快速控制关节疼痛。避免秋水仙碱大剂应用的胃肠副作用，小量的激素3 d短期治疗加强了可能存在持续关节炎症的控制，让急性发作快速缓解，在短期应用后撤药不增加激素的长期副作用；为防止激素停用后的反跳，袁艳平等[6]研究发现，严重程度不同的急性痛风患者血清中白介素IL-1 β、肿瘤坏死因子、环氧化酶-2的动态变化需10～14 d才能完全恢复，所以，西乐葆继续应用1～2周停药。在控制急性发作后需尽早行降尿酸治疗，防止痛风的再发，在后续治疗中继续服用小剂量秋水仙碱0.5 mg/d，疗程约0.5～1个月，预防加用降尿酸药物别嘌醇片后血尿酸波动导致关节炎再发，在观察1年的治疗中患者关节疼痛未再发，未产生肝肾等副作用。

反复痛风发作服用的NSAID类抗炎药对肾可能产生一定的肾毒性，另一方面长期高尿酸血症可致痛风性肾病。高尿酸血症导致肾损害，主要使肾小球入球动脉增厚、肾皮质血管收缩、肾小球内高压、肾小管空泡样变性、肾间质纤维化和炎性细胞浸润，最终出现肾脏损伤，引发肾功能障碍，血清尿素氮及血清肌酐的升高[7-8]。有研究表明，别嘌呤醇能减轻高尿酸血症所致的肾脏损伤程度，使尿量、尿蛋白排出量减少，血清尿素氮及血清肌酐降低，肾组织病变程度有所减轻，从而延缓了肾脏损伤的进程[9]。以往研究显示，在肾脏病早、中期对高尿酸血症给予积极控制，有助于改善肾功能及延缓肾功能下降[10]。患者在加用别嘌醇降尿酸后，血尿酸能稳定控制在300～360 μmol／L，观察1年血肌酐、血尿素氮部分有轻度下降，大部分稳定在原来水平，但治疗前后血肌酐、血尿素氮差异无统计学意义，考虑可能与患者慢性病程有关，病程长肾损害病变已不可逆；另最近1项回顾性研究探讨CKD 3期伴高尿酸血症与慢性肾脏病及相关危险因素的关系，发现高尿酸组与尿酸酸正常组的蛋白尿、肾功能、血压、血脂比较，差异均无统计学意义，高尿酸血症在肾功能受损患者中的致病性有待进一步研究[11]，长期的降尿酸治疗益处是否大于药物长期应用可能产生的副作用，还需要更长期研究和观察。在非药物干预无法达到控制痛风发作，预期长期高尿酸可能对患者今后产生严重的慢性并发症时，及时药物干预是必要的，另外需规范痛风和高酸血症的药物治疗，除有经循证依据的指南指导，更需有社区加强对疾病的宣传和管理，指导患者生活干预和必要的药物应用，预防药物的不良反应，让药物干预达到最佳效果，有利于疾病康复。

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Objective To study the treatment of gout patients with mild renal insuf fi ciency with methods. Methods 45 cases of gout patients with mild renal insuf fi ciency as research subjects, using a variety of low-dose combination analgesic drugs and the addition of allopurinol tablets uric acid treatment, the acute gouty arthritis attack and renal function improved after treatment, etc. Compare the situation. Results After one week of treatment 95% of patients had remission joint swelling and pain; patients two weeks after the C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate related indicators were signi fi cantly lower than before treatment (P＜0.05), decreased to the normal range. 1 year of treatment and serum uric acid levels were signi fi cantly lower (P＜0.05); serum creatinine and blood urea nitrogen decreased slightly, but the difference was not statistically signi fi cant. Conclusion Multiple drugs and low-dose combination analgesic tablets plus allopurinol uric acid in patients with mild renal insuf fi ciency associated with gout treatment, can effectively control acute attacks of gouty arthritis and maintain renal function remained stable.

Hyperuricemia; Gouty arthritis; Low dose; Renal insuf fi ciency

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.022

广东 523325 东莞市第八人民医院肾内风湿科 （刘肖群 凌志雄）