HELLP综合征的诊断及治疗分析

【摘要】目的　探讨HELLP综合征的临床诊断及治疗。方法　选取2012年3月～2014年3月收治的24例妊高征并发HELLP患者进行治疗方法进行分析。结果 24例HELLP综合征均行剖腹产终止妊娠。结论　HELLP综合征早期应用抗血栓剂，防治肝被膜下血肿破裂，孕周＞32周或胎肺已成熟时终止妊娠。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.01.084

作者单位：155000 双鸭山煤炭总医院

The Diagnosis and Treatment Analysis of HELLP Syndrome

ZANG Bing　The Coal General Hospital in Shuang Yashan City，Shuangyashan 155000，China

【Abstract】

Objective　The clinical diagnosis and treatment of HELLP syndrome to be investigated. Methods　Observing the treatment methods data selected from 24 cases of patients with HELLP syndrome. Results 24 cases of patients with HELLP syndrome underwent caesarean section to terminate pregnancy. Conclusion　For patients with early HELLP syndrome，it is suggested to use antithrombotic suppository to prevent hematoma and rupture of hepatic subcapsular，and pregnancy is terminated when the patients with over 32 weeks’ gestation or fetal lungs are mature.

【Key words】HELLP syndrome，Gestational hypertension syndrome，Diagnosis，Treatment

HELLP综合征是子痫前期-子痫的严重并发症或一种特殊形式，HELLP综合征可发生在产前产后，产后HELLP多在产后48小时内，且更危险。患者常因子痫抽搐、牙龈出血和右上腹或侧腹部严重疼痛及血尿而就诊，病情凶险，但及时终止妊娠能改善母儿预后 ［1］。选取2012年3月～2014年3月收治的24例妊高征并发HELLP患者进行治疗方法分析如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组收治的24例妊高征并发HELLP患者，年龄22～35岁，平均年龄28岁；初产妇19例，经产妇5例；孕周31～38周，平均35周；产前诊断18例，产后诊断6例。主表现为乏力、右上腹疼痛不适，恶心、呕吐，重症者出现黄疸、牙龈出血、血尿、胃肠出血，腰及肩部疼痛。

1.2　方法

1.2.1　对重症妊高征患者　尤其是高龄产妇，在积极治疗妊高征时，除动态观察血压、水肿与蛋白尿的变化外，还应动态观察血红蛋白、红细胞数量及形态、血小板与纤维蛋白原量、肝酶和胆红素的变化，以及早发现血胆红素升高或有黄疸表现。有血小板少、恶心呕吐和上腹疼痛不适时，应迅速查明病因，争取在未发生出血时，进行B超肝脏检查，并在B超检查下做定位肝活检，以尽早发现早期HELLP综合征患者。

1.2.2　终止妊娠　一旦明确诊断，可根据病情、孕周、胎儿成熟度、胎盘功能，进行全面分析后决定处理方案，尽可能缩短产程。剖宫产麻醉方式的选择应根据血小板计数、出血情况，具体选用全麻还是硬膜外麻醉。术中严密监测患者呼吸状况，因为这种病人发生ARDS的比例明显增高；围生期应特别注意患者有无右上腹部疼痛和突发的低血压，这可能是肝出血和肝破裂的先兆；加强新生儿的护理，因其多为早产儿，也容易发生新生儿窒息、低白细胞、低血小板、颅内出血 ［2］。终止妊娠后一般病情迅速好转，血小板计数逐渐恢复正常，肝酶恢复正常，但也有例外，应予警惕，文献报道1例分娩后病情加重，经新鲜冰冻血浆交换疗法才使患者转危为安。

2　结果

24例HELLP综合征均行剖腹产终止妊娠，2例死亡，其中新生儿死亡1例，胎死宫内1例。无孕产妇死亡，住院时间7～20 d。

3　讨论

HELLP综合征起病较慢，病情呈进行性加重，典型表现为溶血性贫血（H）、肝转氨酶（GPT）升高（EL）、血小板减少（LP），也有报道仅有GPT升高、血小板减少及周围血涂片异常的不完全性HELLP综合征。临床特征为恶心、右上腹痛、呕吐、右上腹压痛、黄疸、出血、肝大等。早期诊断此病主要依赖于实验室检查。

HELLP综合征发病急而重多发生在孕晚期。80%～90%的病人在妊高征的基础上，突诉上腹部或右上腹部疼痛和头痛，伴有恶心呕吐等消化道症状和倦怠感。体检发现黄疸、贫血貌、外周水肿和舒张压＞14.7 kPa（110 mm Hg）。若上腹压痛与牙龈出血、呕血、尿血或便血同时发生，应警惕HELLP综合征并发肝被膜下血肿破裂的可能。外周血涂片中出现三角形、泪滴形、头盔形等异形红细胞，同时伴有血红蛋白降低和胆红素（主要是间接胆红素）增高、肝酶升高，包括ALT、AST和乳酸脱氢酶（LDH），可高过正常妊娠值的3倍标准差。而血小板则＜100×10 9/L，甚至＜50×10 9/L；纤维蛋白原量不降低，凝血酶原时间和凝血活酶时间正常，3 P试验阴性；尿蛋白（++）以上，严重者可有血红蛋白尿 ［3］。B超检查发现肝实质右上方有多个光亮回声的包块（可能为门脉周围坏死和出血），也可发现肝内或被膜下有血肿形成。经腹主动脉泛影葡胺造影、腹部CT或MRI检查，发现 HELLP综合征患者的肝动脉明显挛缩；肝活检发现含动脉血管的肝纤维囊处及其周围有出血与栓塞征象；窦状隙内有纤维蛋白沉着。

对子痫前期的患者应提高警惕，一旦有所怀疑，尽早作实验室检查，尽快作出诊断，是改善母儿预后最有效的办法。积极治疗子痫前期，防止子痫前期发展至关重要，解痉、扩容、适时终止妊娠；控制出血症状；减少血小板聚集、消耗；提高血小板数量。预后取决于疾病的早期诊断、早期治疗。多数病例终止妊娠后病情迅速好转。血小板计数在产后会有一个急速下降和逐渐上升的过程，产后3 d开始上升，产后6 d可达100×10 9/L。如果在产后4 d仍不上升，常常预示疾病的预后不良，可能有多器官的损害。子痫前期和HELLP综合征患者再次妊娠时发生此病的风险明显升高，子痫前期可达42%～43%，HELLP综合征可达19%～27%，同时，前次妊娠发病若早于32周，再发风险会更高。所以HELLP综合征患者可否再次怀孕需要慎重评估和考虑。