20例子宫瘢痕妊娠经阴道超声诊断及治疗效果评价

韩凤艳

江苏省扬州市妇幼保健院超声科（225002）

对于高危妊娠孕妇临床上通常采取剖宫产，但剖宫产术后常伴随并发症，子宫瘢痕妊娠（CSP）就是一种剖宫产远期并发症［1］。子宫下段切口瘢痕部妊娠（即子宫峡部），是一种类型较为特殊的异位妊娠。若早期未经确诊及正确处理，危险性极高，易导致大出血、胎盘植入、子宫破裂，严重者需切除子宫，甚至危及生命［2］。本文对剖宫产后瘢痕妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其阴道超声的诊断特征及治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2012年1月～2014年4月入住本院的剖宫产后瘢痕妊娠孕妇资料20例，年龄31.2±2.8岁。有停经史9例，停经时间44.8±5.6d，其中3例停经2月后出现持续性流血现象；9例采取了避孕措施，4例口服避孕药。入院时生命体征平稳，未见子宫破裂、腹痛症状。

1.2 临床检查

20例孕妇均进行彩色超声检查及常规检查：尿hCG均呈阳性；11例出现阴道不规则流血，9例无明显症状。彩色超声（迈瑞彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率为5－9MHz）下仔细观察血流分布情况以及妊娠囊与子宫颈和子宫体之间的位置关系。根据患者情况给予适宜治疗方案，观察患者临床结局。

1.3 治疗方法

1.3.1 保守治疗 B超引导下孕囊内注射甲氨蝶呤（MTX）0.4mg／kg，1次／周。口服米非司酮辅助治疗，50mg／次，2次／d，5d为1个疗程。疗程结束后查血β-hCG值，根据病情开始下一个疗程直至血βhCG 值＜1 000U／L时，再行B超引导下清宫术［3］。

1.3.2 手术治疗 保守治疗失败者硬膜外麻醉，腹腔镜监测。妊娠囊向宫腔突出的患者，利用单极电切镜（凝固电极 P 30～40W、切割电极 P 65～80W）。5%葡萄糖溶液灌流。置入腹腔镜，确定妊娠病灶部位，并仔细观察病灶及其周围情况，利用电切环对妊娠病灶进行切除，电凝止血。利用腹腔镜分离至子宫膀胱腹膜返折中间处，可见孕囊向外突出，切开肿块子宫浆肌层，清除干净组织物及血块［5］。处理完成后在子宫切口处注射 MTX 50mg，缝合子宫肌层。

2 结果

2.1 超声诊断效果

20例经彩色多普勒超声诊断，19例初次诊断确诊，1例误诊为流产，后期复诊修正之前判断。诊断符合率95.0%。

2.2 影像学特征

阴道超声图像影像学特点：①子宫下段内膜形态正常，子宫瘢痕处肌层有不均匀回声；②妊娠物周边血流来自前壁肌层，血流丰富，血流表现依据种植肌层程度和绒毛侵入程度不同而不同，一般表现为低速低阻型流速曲线，丰富血流型；③妊娠物呈椭圆形囊状回声，着床于剖宫产切口瘢痕处；④宫颈内外口紧闭，形态正常。20例声像图像显示，12例子宫大小形态正常，8例子宫增大。近剖宫产切口瘢痕处宫腔下段有孕囊回声，宫颈管内部及宫腔中上段未出现孕囊回声。孕囊内可见卵黄囊，其中6例孕囊周边血流信号丰富，6例可见胚芽及原始心管搏动。

2.3 治疗结局

根据阴道彩色超声检查结果及孕妇自身情况，20例中17例采用MTX＋米非司酮进行治疗，平均住院24.5d，均获成功；1例保守治疗失败，失血性休克行全子宫切除；1例转他院行子宫动脉栓塞；1例腹腔镜下瘢痕切除。

3 讨论

CSP病因复杂，研究认为主要是由于子宫内膜损伤导致［6］。妊娠早期若绒毛植入子宫内部肌层，流产手术时子宫收缩能够有效止血，但绒毛若植入瘢痕处，手术瘢痕收缩不良，不能够有效止血。尤其对于经过多次剖宫产的妇女，比无剖宫产者植入性胎盘的风险度更高［7］。临床上对于该病的认识还很缺乏，且GSP与滋养细胞肿瘤、早期流产、早孕等临床表现极为相似，妊娠早期妇女峡部改变很难被观察到，为早期诊断带来困难，易导致误诊发生，多误诊为不全流产或先兆流产而行清宫术，抢救不当或处理不当可导致患者丧失生育能力，严重时还会危及生命［8］。随着临床对该病的不断深入认识，以及超声应用，超声诊断对于子宫下段瘢痕妊娠的诊断率大大提高［9］。在利用超声进行早期诊断时，对停经后阴道仍呈现不规则出血、有剖宫产史且孕囊位置较低者均应警惕可能为瘢痕妊娠，此时应利用彩色超声观察孕囊着床处的血流供应是否来源于前壁瘢痕处，并仔细观察孕囊与剖宫产瘢痕关系［10］。超声可以清楚的观察到子宫下段瘢痕妊娠孕囊的形态大小、着床部位，还能准确估测孕周等，根据血流动力学变化，判断子宫前壁肌层距子宫浆膜层厚度，以及肌层是否有病灶浸润，为临床治疗提供科学依据，选择适宜的治疗方法。

诊断CSP的关键在于明确孕囊与剖宫产切口与宫腔的关系，重点观察局部肌层、宫颈内口、宫腔的形态、回声等的改变［11］。通过子宫纵切面声像图可以对孕囊周边血流情况进行观测，并且很清晰直接的显示孕囊与剖宫产切口的关系，为切口妊娠提供可靠的影像学诊断依据。虽然CSP声像图特征明显，但若经验不足易误诊为宫颈妊娠、宫内妊娠、先兆流产［12］。本次分析中，因医师经验不足有3例被误诊为流产。有文献报道［13］，加压阴道探头，观察孕囊是否移位，有助于鉴别。但这样会加重患者阴道流血，甚至会增加子宫破裂、孕囊破裂的风险，故主张慎用。对于流产或残留患者，结合血hCG水平测定，可提高准确率。

综上所述，阴道超声诊断可以准确诊断出肌层厚度、孕囊着床位置以及血供情况，为瘢痕妊娠的诊断提供了科学有价值的诊断信息，有利于临床制定合理的治疗方案。对于CSP的治疗，保守治疗和手术治疗疗效皆较令人满意，在临床实践工作中可根据患者自身情况及意愿来进行选择。

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