胰十二指肠切除术后经鼻肠管行肠内营养患者的护理研究

李艳丽 高春辉

胰十二指肠切除术后经鼻肠管行肠内营养患者的护理研究

李艳丽 高春辉

目的探讨胰十二指肠切除术（PD）后经鼻肠管行肠内营养治疗患者的护理方法。方法回顾性分析42例行PD后经鼻肠管给予肠内营养患者的临床资料和护理方法。结果42例PD后经鼻肠管给予肠内营养的患者，经术前护理、术后护理、肠外营养支持护理和肠内营养支持护理后，发生胃潴留的比例及术后恢复正常饮食时间均较低，住院总费用也少。结论PD后经鼻肠管行肠内营养患者通过术前护理、术后护理、肠外营养支持护理和肠内营养支持护理，患者术后并发症发生率低，术后恢复快。

胰十二指肠切除术；肠内营养；护理

作为腹部外科最复杂的手术之一，胰十二指肠切除术（PD）具有范围广、创伤大、并发症多的特点，是目前治疗胰头癌、壶腹部周围癌的主要手术方式，如何确保手术成功的同时，促进术后患者顺利恢复，并且尽可能减少并发症的发生是目前医护人员共同面临的最大挑战之一。胃潴留、胰漏作为PD术后最常见的并发症，一旦出现，轻者可能延长住院时间，增加住院花费，加重患者经济负担及痛苦，重者可导致酸碱失衡、电解质紊乱，并进而威胁患者生命［1］。本研究分析PD后经鼻肠管行肠内营养治疗患者的护理方法，并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月～2014年12月在河南省人民医院肝胆胰腺外科行PD后经鼻肠管给予肠内营养患者42例，其中男25例，女17例；中位年龄55岁；原发疾病为十二指肠乳头癌8例，胆管癌20例，壶腹癌9例，胰头癌5例。

1.2 方法

42例患者均使用Whipple法手术由同一医师完成胰十二指肠切除术。术前常规留置胃管，42例患者在术中闭合残胃断端前，由手术室护士经鼻置入肠内营养管，鼻肠管远端通过胃空肠吻合口后继续续入至少20 cm，妥善固定胃管及鼻肠管。术后第2 d开始，给予患者肠内营养，维持1周后改为正常饮食。对患者每日给予更换无菌引流袋，定期观察引流袋及引流管内的引流液性质及量，并定期检测引流液淀粉酶；通过相关指标，判断是否发生胰漏。并密切观察患者是否有恶心呕吐等不适症状，一旦出现呕吐，及时行消化道造影检查，判断胃肠吻合口通常情况及是否出现胃潴留。

1.3 护理

1.3.1 术前护理 （1）改善术前患者营养状况，对于已存在血清胆红素高、血浆白蛋白低以及电解质紊乱等情况的患者，于医师指导下予以纠正电解质紊乱，同时给予高蛋白、高热量以及富含维生素的饮食，必要时可通过静脉营养补充。（2）心理护理：与患者充分沟通，告知其有关疾病的信息，简单向其解释治疗方案，从而缓解患者紧张情绪，减轻患者心理负担，向患者及家属讲解鼻肠管置管的意义以及场内营养的重要性和操作办法及家属护理办法，同时告知场内营养应用过程中可能出现的不良反应，讲解相关知识，减轻患者恐惧心理，增进安全感，从而增强治疗信心和患者依从度［2］。

1.3.2 术后护理 （1）病情观察：密切观察患者的各项生命体征，主要包括腹痛、腹胀及有无腹膜刺激征。记录24 h出入水量，定期复查患者电解质和酸碱平衡情况。详细记录胃管引流量及性质，以及时发现胃潴留的发生。（2）引流管护理：妥善牢固固定引流管，记录无菌引流管外露长度，引流袋要始终保持低于腹腔水平；定时挤压引流管以保持引流管通畅，避免出现引流管扭转、折叠及堵塞等情况；准确记录腹腔引流液的各项数据，包括量、颜色及形状，定期抽取引流液送检，重点检查其中淀粉酶含量。一旦发生胰漏，应及时报告医师；注意保护保持引流管周围皮肤，避免出现引流液腐蚀皮肤等情况。（3）减少胰液的腐蚀作用：早期禁食，同时予以胃肠减压，保证胃管充分有效的负压吸引，避免胃液刺激胰液的分泌及胰液的聚集；同时给与生长抑素静脉泵入，具体用法为：生长抑素6 mg+生理盐水48 ml，经微量泵匀速泵入，维持24 h。（4）口腔护理：对不能进食患者，每天2次给予口腔护理，定时漱口，保持口腔舒适度［3］。

1.3.3 肠外营养支持护理 肠外营养支持是胰十二指肠切除术后一种重要的营养方式。输注时应严格遵循无菌操作规范，营养液输注时间不超过24 h。输注的过程中需密切观察患者情况，发现异常及时报告主治医师并进行相应处理。术后第1 d，42例患者均给予肠外营养支持。自术后第2 d起，42例患者给予肠内营养支持，在热量供应不足的同时经由肠外营养辅助，使患者摄入总热量维持在125.52 KJ/（kg•d），治疗方案维持1周后改为经口正常饮食。

1.3.4 肠内营养支持护理 （1）精神并发症及护理：向患者介绍肠内营养的优点、必要性及对治疗原发病的益处，增强其信心。使患者配合治疗。（2）胃肠道并发症及护理：速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在37℃～40℃，每24 h更换泵管，严格遵守操作规程，肠内营养液为不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方。（3）代谢性并发症及护理：EN开始时以及滴注速度和量改变时，每2 h电子血糖仪检测末梢血糖，待末梢血糖稳定后可改为每4 h检测1次。根据血糖变化，随时改变胰岛素的用量和速度以维持血糖稳定。每天监测患者血常规及血生化指标的变化，注意维持患者液体平衡，准确记录患者液体出入量。（4）置管并发症及护理：经鼻插置管患者应密切关注患者鼻腔黏膜情况，重点观察患者鼻腔黏膜完整性及是否存在充血水肿情况，每日用湿润棉签清洁鼻腔，同时定期给与口腔护理。可每日行雾化治疗2-4次以减轻患者由于鼻胃管刺激而引起的咽部充血水肿造成的不适。造瘘者注意观察瘘口周围皮肤情况，重点观察有无发红、糜烂、感染等异常，导管周围有无液体溢出。（5）机械性并发症及护理：严密检测胃内容物残留量，每4 h负压抽吸1次胃管，记录胃内容物残留量，若胃潴流量＜200 ml，可不予特殊处理；＜100 ml，可适当加快输注速度，＞500 ml，根据情况选择减缓输注速度或暂停输注。给与肠内营养时患者头部抬高30°～45°。吸痰时动作要轻，吸痰管插入不宜过深，避免因呛咳发生误吸。遵医嘱使用胃动力药，促进胃排空。

2 结果

42例PD后经鼻肠管给予肠内营养的患者，经术前护理、术后护理、肠外营养支持护理和肠外营养支持护理后，发生胃潴留1例，胰漏2例，住院费用（46 273.7±7.8）元，术后恢复正常饮食时间（5.6±2.1）d，术后住院时间（14.5±2.4）d。42例患者发生胃潴留的比例及术后恢复正常饮食时间均较低，住院总费用也少。所有患者均痊愈出院。

3 讨论

作为人体重要的生命器官之一，胰腺结构复杂，且与许多脏器存在生理联系。PD作为胰头去肿瘤根治性切除的手术方案，需要完成肿瘤的切除以及消化道的重建工作。手术时间长，技术难度大、术后并发症多一直是PD开展过程中的瓶颈所在。

胰漏是PD后最常见及最严重的并发症。胰漏一旦发生，轻者延长患者住院时间，增加住院期间花费，重者甚至可导致患者死亡。据统计，胰漏的发生率约为5%～25%，致死率约为20%～50%［1］。近年来，各种新的胰肠吻合方法及观点的出现，使胰肠吻合后胰漏发生率有所降低，但总体来说仍不容乐观。因此对于PD后患者，护理上要有预见性对策，时刻警惕胰漏的发生。肠外营养支持是PD后一种重要的营养方式，对PD后经鼻肠管给予肠内营养患者为预防胰漏，术后要加强护理：（1）密切关注患者的情况，仔细询问患者术后有无不适症状，严密关注患者腹部体征及腹腔引流管的引流情况，详细记录引流物的性质、颜色和引流量的变化情况，同时注意监测引流液淀粉酶含量，关注是否发生胰漏，一旦出现疑似胰漏情况，应及时通知医师，跟据每位患者个体情况，给予对症治疗。（2）按医嘱规范使用生长抑素，抑制胰腺的外分泌功能。本实验所有病例均在术后当天开始预防性使用，用药护理的重点在于剂量和速度的准确把握，做到剂量准确，速度恒定，注意观察和避免用药不良反应的发生。（3）加强全身营养支持，为漏口愈合提供条件，促进漏口愈合，给予肠内营养联合胃肠外营养支持治疗，足量供给热量，待胃肠功能恢复后，逐步自禁食水过渡到流食、半流食，最终恢复正常饮食。本次研究显示肠内营养治疗对于降低胰瘘的发生率有重要作用［4-5］。

胃潴留一旦发生，大量胃液潴留于胃内，导致患者经口进食推迟，同时由于大量胃液的存留进而酸碱失衡、电解质紊乱，不仅增加患者的痛苦及住院花费，严重者可能危机生命［6］。尽管进行一系列研究，但是胃肠道手术术后胃潴留发生的机制仍不清楚，可能的原因包括胃肠道重建后食物通过方式的改变及术中损伤或切断迷走神经；由于破坏正常生理结构造成胃内环境改变，以及消化液返流引起的胃肠吻合口水中；术后相关胃肠道激素水平的变化。本实验通过研究，证实术后肠内营养的应用降低胃潴留的发生率。

胆瘘主要与术者吻合技术和术前患者全身营养不良有关，一般出现在术后第2～7 d，表现为不明原因腹胀、腹部压痛、腹腔引流管引出胆汁样引流物。对PD后经鼻肠管给予肠内营养患者预防胆瘘，术后要加强护理：（1）引流管通畅情况：为减少引流管堵塞的发生，可定时离心方向挤捏腹腔引流管，若效果欠佳，可间断行腹腔负压灌洗，同时固定好T管，避免打折、扭转等导致引流管闭塞的情况发生，保证通畅引流；（2）记录引流物变化情况：主要观察引流量的变化，如果切口渗液较多时通知医师及时更换敷料，若皮肤腐蚀严重，可局部应用外敷药物治疗；（3）因胆汁大量丢失可能导致脂类吸收减少，因此应注意补充脂类可脂溶性维生素等营养元素。本实验通过研究，证实术后肠内营养的应用降低胆瘘的发生率。

综上所述，PD后经鼻肠管行肠内营养患者通过术前护理、术后护理、肠外营养支持护理和肠内营养支持护理，患者术后并发症发生率低，术后恢复快。

［1］ 窦超，刘红，李舰，等. 胰十二指肠切除术后经鼻肠管行肠内营养的疗效观察与护理研究［J］. 护理研究，2013，27（8）：2637-2638.

［2］ 陈红霞. 胰十二指肠切除围手术期的监测与护理［J］. 当代护士：专科版，2010，3（10）：42-43.

［3］ 张琦，丁飚. 胰十二指肠联合切除术后鼻肠管早期肠内营养的临床护理［J］. 护士进修杂志，2007，22（5）：450-451.

［4］ 虞敏. 胰十二指肠切除术后并发症的观察与护理［J］. 护理实践与研究，2010，7（2）：72-73.

［5］ 王华. 重症急性胰腺炎肠内营养支持治疗护理进展［J］. 齐鲁护理杂志，2006，12（5）：479-480.

［6］ 袁秋兰. 鼻肠管肠内营养治疗重症急性胰腺炎的护理［J］. 华夏医学，2006，19（5）：873-874.

Nursing Research on Nasointestinal Tube Enteral Nutrition Patients of After Pancreatoduodenectomy

LI Yanli GAO Chunhui Department of Hepatobiliary Surgery， People’s Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450003，China

【Abstract】

Objective To investigate the nursing methods of nasointestinal tube enteral nutrition patients after PD .MethodsRetrospectively analyzed the clinical data and nursing methods of 42 cases of the nasal tube enteral nutrition patients after PD.ResultsThe 42 cases of the nasal tube enteral nutrition patients after PD with preoperative nursing，postoperative nursing，nutritional support and parenteral nutrition support nursing care，the ratio of gastric retention and postoperative recovery time of normal diet was low，the total cost of hospitalization was less.ConclusionThe nasointestinal tube enteral nutrition patients after PD，through the preoperative nursing，postoperative nursing， nutritional support and parenteral nutrition support nursing care， the postoperative complication rate is lower，and the recovery is faster.

Pancreatoduodenectomy，Enteral nutrition，Nursing

R587.2

A

1674-9316（2015）30-0198-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.30.148

450003 郑州，河南省人民医院肝胆外科